만성 콩팥병

만성 콩팥병 Chronic Kidney Disease
<colbgcolor=#3c6,#272727> 국제질병분류기호	<colcolor=#000,#ddd><colbgcolor=#fff,#121212>N18.1 ~ N18.9
의학주제표목 (MeSH)	D007676
진료과	신장내과
질병 원인	당뇨병, 고혈압, 사구체신염, 다낭성 신종, 루푸스, 알포트 증후군 등
관련 증상	야간뇨, 단백뇨, 전신부종, 핍뇨, 고혈압, 빈혈, 가려움증, 두통, 구토, 설사, 피로감, 식욕부진
관련 질병	골다공증, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 고마그네슘혈증 등

1. 정의2. 증상의 단계3. 증상의 병리4. 치료

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1. 정의

신장의 기능이 되돌릴 수 없을 만큼 저하된 상태. 만성 신부전은 고혈압이나 당뇨병 등 몸의 질환의 합병증으로 손상되는 경우가 있고, 신우신염, 신장염 등 세균 감염을 적절히 치료하지 못하였을 때 생겨나기도 한다. 과거에는 만성 신부전증이라고 하였다.

현재 대한민국에서는 말기신장기능상실로 인하여 3개월 이상의 기간 동안 지속적으로 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 사람은 신장장애 2급, 중증 장애인으로 분류된다.

2. 증상의 단계

일반적으로 크레아티닌(Cr) 수치를 기본으로 하며 정상치는 0.8~1.2%로 2.0 가까이 도달하는 경우는 각종 신장 기능 검사를 받게 된다. 혈중 크레아티닌 수치는 GFR의 수치를 알려주는 마커로 쓰이며, 이 수치로 질병의 진행 상태를 파악할 수 있다. 보조지표로써 BUN이 쓰이기도 하지만 고단백식사 등 보조요인에 따라 변동성이 크기 때문에 크레아티닌 수치를 주로 본다.

만성 콩팥병의 단계는 아래와 같다.

1. 신장 기능 검사상 정상 혹은 소변 검사상 이상이 관찰된다.
2. 신장 기능이 정상의 69~89%[1]로 약간의 기능 감소가 관찰된다. 1~2단계에서는 신장 기능 저하의 원인(당뇨, 고혈압, 고지혈증 등)을 찾아 치료하고, 신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으로 관찰해야 한다.
3. 정상 신장에 비해 신장 기능이 30~59%로 감소된다. 신장 기능 감소에 따른 합병증 발생 여부를 검사하여 치료해야 하며 신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으로 관찰해야 한다.
4. 정상 신장에 비해 신장 기능이 15~29%로 감소된다. 신장내과 의사의 진료를 받고 투석 방법 및 이식에 대한 준비를 해야 한다.
5. 정상 신장에 비해 신장 기능이 15%이하로 심하게 감소된다. 혈액투석(hemodialysis), 복막투석(peritoneal dialysis)이나 신장이식(renal transplantation)과 같은 신장 대체 요법을 시작한다.

만성 콩팥병은 3~12개월 정도의 기간을 두고 서서히 진행된다. 세균성 감염이 특별한 증상 없이 잠복성으로 진행되는 경우에는 3일~1주일 사이로 몸에 열이 나니 신우신염이나 신장염을 앓았던 적이 있는 사람이라면 특히 주의해서 병원에 가서 검사를 받아야 한다. 이런 상태에서 술과 담배를 즐긴다면 콩팥병의 증상은 정상보다 빠르게 진행되어 3, 4개월만에 중증 콩팥병(3, 4, 5단계)에 도달하는 경우도 있다.

또한 만성 콩팥병은 신장 이식과 투석을 안 하는 단계[2]에서도 병역판정검사에서 전시근로역에 해당되며, 신장이식과 투석이 필요하다면 병역면제를 받는다. 콩팥의 기능 악화는 이식과 투석을 안 하는 상태에서도 신체에 굉장한 부담으로 다가온다. 또한 크기가 크지 않으면서 여러 중요 기능을 담당하기 때문에, 한 번 증세가 발현되면 다른 장기들보다 더 쉽게 악화된다. 군대를 면제 받는다고 절대로 좋아할 일이 아니다.

만성 콩팥병이 중증에 이르게 될 시 아래와 같은 다양한 후유증이 나타나게 된다. 몸안의 요독을 배출하지 못하므로 전신적인 병증이 나타난다.

중추신경계 이상	기억력과 집중력 저하, 수면장애, 두통, 의식 장애, 지남력 장애, 착란, 경련, 혼수
말초신경계 이상	하지불안증후군, 딸꾹질, 사지 저림, 자각 이상, 무기력감, 작열감
자율신경계 이상	현기증, 기립성 저혈압, 땀과 타액의 감소, 체온 조절 이상
체액 및 전해질 이상	부종, 고칼륨혈증, 대사성 산증
피부계 이상	색소 침착, 피부 건조증, 이영양성 석회화
심혈관계 이상	허혈성 심장 질환, 고혈압, 심부전, 심낭염, 폐부종, 호흡곤란, 부정맥, 심비대
소화기계 이상	식욕 부진, 오심, 구토, 설사, 미각장애, 구내염, 위장관 출혈, 복수
혈액계 이상	빈혈, 혈소판 기능 장애 및 출혈 경향의 증가, 호중구와 림프구의 기능 이상
내분비계 이상	신성 골이양증, 난소 기능 이상(무월경, 자궁 출혈), 성 기능 장애, 인슐린 저항성
면역계 이상	항체 생산의 감소, 지연성 과민반응의 감소

위의 표에서 볼 수 있듯 세기 힘들 정도의 증상이 나타남을 알 수 있다.

만성 신부전증을 의심/진단 받은 경우 초음파 검사를 통해 신장을 검사하게 되는데, 이때 신장이 줄어든 모습이 발견될 경우 회복의 가능성이 매우 낮다.

한 번이라도 신우신염이나 신장염을 일으켰다면 확실하게 치료하여야 한다. 만약 2, 3일의 투약만으로 증상이 개선되었다고(정상적이라면 보름 이상의 치료를 하여야 한다.) 병원에 발길을 끊을 경우, 몇 년이 지나서 치명적인 결과를 불러올 수 있다. 담당 의사의 소견을 잘 따를 필요가 있다.

3. 증상의 병리

심혈관계 이상
고혈압(HTN)은 신장의 GFR수치 저하로, 신장에서 레닌(renin)이란 호르몬을 배출하고, 이로 인해 Angiotensin II와 알도스테론(aldosterone)의 수치가 증가하면서 혈압이 증가하게 된다.
심부전(CHF)은 고혈압과 혈장의 증가로 인해 발생하게 된다.
심낭염(pericarditis)은 요독증으로 인해 발생하게 된다. 즉시 투석을 통해 심낭염을 치료하게 된다.

위장관계 이상
요독증으로 인해 구토, 식욕저하 및 오심이 발병하게 된다.

신경계 이상
착란, 무기력증 및 요독증성 발작(uremic seizure)이 보이게 된다.
자세고정불능증(asterixis) 및 반사항진(hyperreflexia)이 보이게 된다. 특히 하지불온상태(restless leg)가 발견되기도 한다.
저칼슘혈증(hypocalcemia)로 인한 강직(tetany), 무기력증 등이 보인다.

혈액계 이상
정상색소빈혈(normocytic normochromic anemia) - 이는 신장에서 배출하는 EPO라는 호르몬의 수치 저하로 인해 발병하게 된다.
출혈 - 요독증(uremia)으로 인해 혈소판(platelet)의 기능에 장애가 발생해, 출혈이 보이게 된다.

내분비계 이상
신장 기능의 저하로 인해 체내에 인산이 축적되어 고인혈증(hyperphosphatemia)이 발생하게 된다. 고인혈증은 신장의 1, 25-OH 비타민 D의 생성을 저하하게 되고, 이로 인해 저칼슘혈증(hypocalcemia)이 발병하게 된다. 이를 보상하기 위해 속발성 부갑상샘 기능 항진증(hyperparathyroidism)이 발생하게 되며, 부갑상샘에서 생산된 PTH 호르몬은 뼈 내 축적된 칼슘을 혈내로 배출하게 된다. 이로 인해 뼈가 약해지게 되고, 골절이 발생하게 된다.
고인혈증으로 인해 칼슘과 인산의 침전(precipitation)이 발생하고, 혈관 내 석회화가 진행되어 저항성칼슘형성(calciphylaxis)이 발병하게 된다. 이는 피부 조직이나 지방 조직의 괴사를 의미한다.
시상하부-뇌하수체의 장애로 인해 생식 기관이 성호르몬의 반응 저하를 겪게 된다. 남성의 경우 테스토스테론의 저하가 발견되고, 여성의 경우 무월경(amenorrhea) 및 고프로락틴혈증(hyperprolactinemia)이 발견 된다.

4. 치료

신장의 기능이 멈추면 살기 위한 유일한 치료는 투석과 신장이식뿐이다.[3] 다른 치료는 보조적일 뿐이다. 투석은 혈액투석과 복막투석이 있다.

만성 신부전 환자는 저단백질 식단이 매우 중요하다. 단백질의 양은 하루에 0.7g/kg 이하로 제한하게 된다.[4] 그 외 과다한 칼륨(potassium), 인산(phosphate) 및 마그네슘(magnesium)의 섭취를 제한하며, 염분은 사실상 금기되고 수분섭취 역시 제한한다.

약물 치료는 ACE 억제제를 이용하게 된다. "ACEi는 수출사구체소동맥(efferent arteriole)을 확장시켜 GFR의 수치를 감소시키게 된다."는 말이 많은데, 오히려 축소시켜 GFR을 증가시킨다. 만성 신부전 초기부터 ACEi를 투여할 경우 단백뇨(proteinuria)의 진행을 더디게 하여 말기 신부전(ESRD)의 발병률을 줄이게 된다. 하지만 고칼륨혈증(hyperkalemia)을 악화시킬 수 있기에 주의해야 한다. 또한 만성 신부전은 엄격한 혈압 관리가 필요되는데, ACEi는 혈압을 낮추는 작용을 하게 된다.

고인혈증(hyperphosphatemia)은 구연산칼슘(calcium citrate)을 이용해 인산의 수치를 낮추고, 구강 비타민 D와 칼슘보충제를 통해 부갑상샘 기능 항진증(hyperparathyroidism)을 예방해야 한다. 산성혈증(acidemia)은 구강 탄산수소염을 이용해 치료한다.

빈혈은 EPO를 투여해 적혈구의 생산을 증가시키고, 폐부종(pulmonary edema)은 이뇨제를 투여해 증상을 완화시키거나 투석(dialysis)을 이용하게 된다.

만성 신부전은 신장이식을 통해 완치하게 된다. 하지만 신장이식을 한다고 해도 평생 면역억제제를 달고 다녀야 한다. 우리 인체는 완벽하게 유전적으로 일치하지 않는 한, 즉 자기 몸을 자기에게 이식하지 않는 한(드물게 일란성 쌍둥이도 이론적으로는 완전히 같지 않다) 면역 거부 반응이 생기기 때문이다.

또 신장이식을 한다 해도 이식된 신장의 수명이 무한하지 않으므로 철저한 관리[5]를 필요로 한다. 게다가 면역억제제와 스테로이드를 평생 복용하게 되는데, 이 과정에서 관리 여부에 상관 없이 면역 약화와 부작용으로 인해 여러 가지 고통에 시달리는 경우도 있다. 즉, 엄밀히 완치라고 말하긴 어렵다. 그럼에도 불구하고 성공적인 신장이식은 환자의 일상 생활을 정상인과 거의 같은 수준으로 만들기 때문에 가장 확실한 치료 수단이라 할 수 있을 것이다.

치료비는 이것저것 모두 통틀어 대략 1200~2000만 원 정도 사이. 만만치 않은 금액이긴 하나 미리 보험을 들어두었다면 충분히 대비가 가능하고, 설령 보험을 못 들었다 해도 산정특례나 차상위 계층 지원 등이 있어 어느 정도 감면을 받을 수 있다.

그 외 당뇨병 관리와 금연이 치료에 동반되게 된다.

[1] 이 부분은 좀 주의해야 하는데, 69%라는 말은 MDRD-GFR이 69ml/min/1.73m²이라는 뜻이다. 문제는 MDRD-GFR이 100이 max가 아니라는 것. 150이상이 나올 수도 있고, 정상인의 평균치는 120으로 알려져 있다. 즉, 69%라는 말은 어디까지나 100을 기준으로 한 거고 120을 정상기준치로 할 경우 신장기능 수치를 퍼센트로 나타내면 57.5%이다. 퍼센트라는 단위를 읽을 때는 정확한 기준점에 대한 주의가 필요하다.[2] 3개월 이상 MDRD-GFR이 60ml/min/1.73m² 이하일 경우 만성 콩팥병으로 판단.[3] 연령, 기타 병리적 문제로 인해 신장이식을 못 받을 수도 있다. 하지만 투석은 인공 기구를 통해 신장의 역할을 대신해주는, 신장 환자에게 매우 중요한 치료이기 때문에 신장 기능을 상실한 환자가 투석을 받지 않으면 즉시 심각한 생명의 위험에 빠질 수 있다.[4] 그렇다고 단백질을 아예 먹지 않는다면 면역력 저하나 열랑 부족 등의 문제가 생기므로 아주 조금은 먹어야 한다.[5] 평생 금주, 금연, 저염식, 날 것 금지, 충분한 휴식, 물 많이 마시기 등.