주의. 사건·사고 관련 내용을 설명합니다.
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| 2017 | 이대목동병원 신생아 집단 사망 사건 | |
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1. 개요
이화여자대학교 목동병원에서 신생아 4명이 심정지를 일으키고 80여 분 만에 전원 사망한 사건. 안 그래도 각종 의료사고로 이미지가 좋지 않았던 이대목동병원의 이미지를 바닥으로 추락시킨 사건이다.
2017년 12월 16일 21시 32분부터 차례대로 22시 10분, 22시 31분, 22시 53분에 연달아 이화여자대학교 의료원 소속 이대목동병원에 있는 신생아 중환자실의 인큐베이터 내의 미숙아 4명(남아 2, 여아 2)이 사망했다(기사).
당시 신생아 중환자실에 입원하고 있던 환아 4명에게 연이어 심정지가 발생하였다. 오후 5시 44분 첫 심정지, 오후 7시 23분 두 번째 심정지, 오후 9시 세 번째 심정지, 오후 9시 8분 네 번째 심정지가 발생했고 응급처치를 하였으나 위와 같이 21시 32분부터 약 81분 만에 모두 사망했다.
물론 매우 심각한 환자들이 많은 대학병원 중환자실의 특성상 심폐소생술이 필요한 환자도 매일 발생하고 사망자도 매일 생긴다고 말해도 과언이 아닐 정도로 굉장히 흔하게 발생하긴 하며 심지어 하루 만에 여러 명의 중환자실 입원 환자들이 한꺼번에 사망하기도 하는 장소가 대학병원 중환자실이다. 하지만 신생아중환자실에서 동시다발적으로 4명의 신생아들이 80여 분 만에 전원 사망한 사례는 없다고 한다.
이대목동병원에서 공개한 내용에 따르면 4명은 전원 미숙아로 중환자실 입원 중이었으며 다른 선천성 기형 등의 특이 동반 질환은 없었다고 한다.
2. 상세
이대목동병원의 소아과는 1, 2년차 전공의들의 중도 사직과 2월초 전문의 시험이 끝난 4년차 전공의의 이탈로 상 당히 인력 부족이 심각한 상태였다. 신생아 중환자실에 남아있던 1, 3년차 전공의는 지난 1년 동안 2년차 전공의의 업무까지 도맡아 해야 해서 이미 과로가 누적된 상태였고 해당 사고로 교수, 간호사와 함께 검찰에 기소되었던 3년차 전공의는 심지어 12월 초에 교통사고로 골절을 당한 상태에도 깁스를 하고 출근해야 할 지경이었다고 한다. 당시 전공의 인력의 부족이 패혈증의 집단 발생과 직접적인 인과관계가 있는 것은 아니나 패혈증의 조기 발견 및 치료 과정, 특히 CPR 등 응급 조치의 적절성에는 일정 부분 악영향을 주었을 가능성이 크다.인큐베이터에서 치료를 받고 있던 신생아 4명이 밤 9시부터 이상 증세를 보여 1시간 동안 응급조치를 실행하다 모두 사망하였다. 유족들에 의하면 "배가 나오고 호흡곤란 증세가 있었다"고 언급하였다.
사고가 알려진 후 17일 부검을 실시해 신생아들의 사망 원인을 규명했다. 전문가들은 집단 패혈증을 유력한 원인으로 지목하였으며 이외에도 수액의 오염으로 인한 집단 감염 등도 의심되었다. 세균을 배양하는 과정을 거쳐야 하므로 정확한 원인을 파악할 때까진 시일이 걸리는데 보건 당국은 살모넬라, 이질균 등을 포함하는 '그람 음성균' 감염 가능성을 지목했다. # 만약 병원의 과실로 인한 사망으로 결론난다면 가뜩이나 여러 논란을 일으키면서 평판이 깎일 대로 깎인 이대목동병원의 평판은 수습이 불가능할 정도로 떨어지고 담당 의료진들과 병원 경영진들도 매우 강력한 중징계를 받게 될 가능성이 매우 높아졌다.
신생아 사망 사건 이전에 '괴사성 장염'이라는 감염으로 인한 염증으로 인하여 장이 괴사하는 심각한 질환을 앓고 있는 다른 신생아가 있었다는 것 때문에 감염질환을 강력히 의심했다. 만약 신생아 4명의 사망원인이 감염이 맞다면 병원에서 귀에 못이 박히도록 듣는 원내감염이 발생한 상황이 되는데 결국 사망한 신생아 3명에게 세균감염이 발견되었고 2명에게는 괴사성 장염이 발견되었다.
한국 병원을 기준으로 공식적으로 밝혀진 케이스로만 따져도 3년간 8,000여 건의 병원 내 감염이 있었다고 한다. 병원이라는 장소가 워낙 수백가지의 바이러스와 세균이 셀 수 없이 많을 정도로 가득하고 워낙 병원 내 감염이 흔하다 보니까[1] 한국의 모든 대형병원에서 결벽증 수준으로 손 씻기, 소독 등 감염 방지를 위한 대책을 취하는데 이대목동병원은 감염 예방을 위한 수칙을 제대로 지키지도 않았다고 한다. 대학병원 중환자실도 세균검사를 해 보면 수없이 많은 바이러스와 세균이 검출되는 상황에서 감염 방지를 위한 대책을 취하지 않으면 감염이 발생하고 번지는 건 면역력이 약한 환자들에겐 순식간이다.
사망한 신생아들과 같은 중환자실을 썼다가 다른 병원으로 옮겨진 신생아 2명에게서 장염을 일으킬 수 있는 로타바이러스가 검출되었다. #, ##
12월 19일, 질병관리본부에서 신생아 중환자실에서 사망한 신생아 3명이 사망하기 전에 채취한 검체(혈액)로 배양검사를 하여 항생제 내성이 의심되는 시트로박터 프룬디를 검출했다고 한다. #[2]
이에 따라 원내 감염(병원 감염)에 의한 사망이 거의 확실시되었다(##).
의무기록상 중환자실의 한 아이가 숨지기 닷새 전에 로타 바이러스에 감염된 사실을 확인할 수 있었다고 하지만 병원 측은 전염성이 강한 로터 바이러스 감염 여부를 부모에게 알리지도 않았고 원내 감염의 위험성을 기본적으로 알고 있을 의료진들임에도 중환자실 내 감염 확산 방지를 위한 어떠한 관련 조치도 취하지 않았다고 한다(#). 다만 로타 바이러스 감염 자체는 환아의 집단사망과는 연관성이 없는 별개의 사건인데 당시에는 이것이 마치 이대목동병원의 전반적인 감염관리 실패 사례로 보도되었다.
2018년 1월 12일, 국립과학수사연구원에서 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프론디균 감염(패혈증)임을 발표하였다. 로타 바이러스는 검출 자체는 사실이지만 직접적인 사망 원인과는 거리가 있다고 밝혔다. 경찰은 담당 간호사 2명, 수간호사, 전공의, 주치의 3명 등 총 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하기로 하였다.
4월 4일 업무상과실치사 혐의를 받은 신생아중환자실 주치의 조수진 교수 등 의료진 3명이 구속됐다. 함께 심문한 간호사 B씨에 대한 구속영장은 기각했다.# 그러나 구속된 사람들 중 조수진 교수는 구속적부심에서 석방되었다. 조 교수가 유방암 3기 투병 생활을 하느라 지속적으로 항암 치료를 받아야 하는 상황이었던 데다가 임파 부종이 생기는 등 상태가 악화한 것이 법원으로부터 정상참작된 것으로 보인다. #
2019년 2월 21일에는 1심 판결 결과 의료진 전원 무죄로 판결이 내려졌다. # 해당 판결의 요지는 업무상과실치사를 인정하기 위해서는 업무상 과실과 치사 사이에 인과관계가 있어야 하나 그 인과관계가 증명되지 않았다는 것이다. 재판부는 시트로박터 프룬디균이 검출된 주사기는 피해자를 포함한 다른 신생아들의 기저귀, 주사기, 거즈 등과 함께 버려져 있었던 것이므로 주사제 취급과정에서의 주의의무 위반이 실제로 주사기의 오염으로 이어진 것인지 명확히 증명할 수 없다고 판단하였다.[3]
하지만 검찰 측에서 항소했다.
2022년 2월 16일에는 2심에서도 의료진이 전원 무죄 판결을 받았다.#
지질영양제의 오염으로 인한 것일 가능성이 있지만 다른 것이 원인일 가능성도 무시하지 못하기 때문이다. 예기치 못한 사고가 아닌 예고된 인재로써 업무상과실치사가 인정되기 위해서는 엄격한 증거판단이 필요하다는 게 판결의 요지다.[4]
검찰이 상고해서 재판은 대법원까지 이어졌다. 2022년 12월 15일 대법원 전원 일치 의견으로 검찰의 상고가 기각됨에 따라 무죄가 확정되었다.(대법원 2022도3501) #
3. 논란
- 이 사건이 발생한 다음 날 병원 측이 사건 관련 언론 브리핑을 하였는데 사전에 이 소식을 유족에게 알리지 않았던 걸로 알려져 논란이 일어났다. 관련 기사
- 이 사건이 일어나기 전에도 이대목동병원에서는 의료사고가 종종 발생했다. 가령 수액에서 날벌레가 나오는가 하면 신생아를 관리하는 간호사의 결핵 보균 판명 사실, 좌우가 반전된 엑스레이 사진 사용 등 여러 가지 사건이 있었다고 한다. 이대목동병원 문서를 보면 발생했던 사건들의 개요가 나와 있으며 기사로도 보도되었다. 관련 기사
- 사망 직전까지 신생아의 이상 상태를 유가족에게 알리지 않은 사실을 유족측에서 비판하고 28일 오후 1시까지 기한을 정한 공개질의서를 27일 전달했지만 병원은 '수사 중인 사안'이라는 이유로 사실상 답변을 거부했다. 관련 기사
이러니 욕을 먹지
- 의료인들은 이 문제가 이대목동병원만의 문제가 아니라고 주장했다. 실제로 병원 내 감염 자체는 이대목동병원뿐 아니라 대한민국에서 병상을 운영하고 있는 모든 병원의 문제가 맞긴 하다. 병문안 제한을 제외하면 감염 예방 대책이 형편없는 수준이며 이에 대해 감염예방에 관련된 재료나 인력을 거의 고려하지 않는 의료수가 문제, 보건복지부의 안일한 관리 등 정부의 잘못된 관리체계도 문제의 원인 중 하나라는 주장은 분명한 사실이지만 그렇다고 해도 이대목동병원을 변호해 줄 수 없는 이유는 이대목동병원의 초기 대처 방법, 유가족에 대한 태도, 그동안 이대목동병원의 저질렀던 여러 의료사건이 뭉쳐져서 이대목동병원이 국민적인 공분을 사는 것이기 때문이다. 이 사건은 대한민국의 중환자실과 병원 내 감염에 대한 문제점을 분명하게 드러난 사건이고 정부와 의료계에서도 대책을 논의했지만[5] 이대목동병원 측의 대응이 너무 기가 막힌 수준이라 국민적인 관심이 중환자실에 대한 열악한 환경과 흔한 정도를 넘어서 일상적인 수준일 정도로 심각한 병원 내 감염 문제가 아닌 '돌팔이 병원(?) 이대목동병원'으로 집중되었다. 이 문제는 근본적으로는 한국 중환자실의 열악한 환경과 말로는 매일 지겹도록 강조하면서도 실제로는 엉망진창인 병원 내 감염 방지 대책 탓이지만 이대목동병원이 이 정도로 국민들의 공분을 산 건 결국 엉망진창의 대처로 공분을 자초한 이대목동병원의 자업자득이다.[6]
- 1월 17일 신생아 4명이 잇따라 숨지기 전 이들을 치료하는 과정에서 주사제 1병을 나눠 쓴 뒤 1인당 1병을 투여한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 허위 청구한 것으로 드러났다. 이와 관련해 이대목동병원 관계자는 “어른처럼 1명당 1병을 처방했을 것으로 생각해 본의 아니게 처방 내역을 잘못 쓴 것 같다”며 “지난해 12월 이후 건강보험심사평가원에 (주사 진료비를) 아직 청구하지 않아 이미 청구했다는 것은 사실이 아니다. 설마 1병당 2만 원에 불과한데 부당이익을 취하려고 허위 청구를 하겠느냐”고 해명했다 관련 기사
- 교수 2명에게 구속영장을 청구하고 발부된 것에 대해 의료계 내부에서 반발하는 목소리가 심했고 외부에서도 반대 목소리가 나왔다. 의료계 내부에서는 최대집 의협 회장, 의료계 외부에서는 이준석 바른미래당 서울 노원병 당협위원장, 이병태 KAIST 경영대학 교수 등이 반대 목소리를 냈다.해당 영상
- 이전의 다른 사건에서 간호사의 결핵 보균 사실 등이 문제가 되었는데 이런 위생 문제가 전혀 시정되지 않았음에도 불구하고 이번에도 실제로 주사를 실시한 간호사에겐 구속영장이 발부되지 않았다. 감독 책임이 있는 의학 교수에게 칼같은 구속영장이 발부되었음에도 정작 간호사에게는 구속영장을 발부하지 않았다는 점이 논란이 되었다. 어디까지나 1차적인 위생규정을 준수하지 않은 것은 해당 간호사인데 책임 면피가 심각하다는 것이다.
- 결과적으로 당연히 병원 경영에도 직접적 타격을 주었는데 이 사건으로 신규 환자는 내원이 줄고 기존 환자는 전원하면서 2018년 이대의료원 전체 매출이 전년 대비 375억 원 감소했다.
- 한편으로 진료상 과실 혐의에 대해 형사고발이 이루어진 것은 세계적으로 유례가 없는 사건으로, 2020년대부터 이어진 소아과 지원자의 급감에 큰 영향을 주었다. 소아과 의사는 기대 소득이 진료과 중 상대적으로 낮은 편으로, 사명감 혹은 진료과목 자체에 대한 선호가 가장 큰 지원 동기였던 분과인데 이 사건은 (의사의 감염관리 책임이라는 다소 실체가 불분명한) 진료과실 '가능성' 만으로도 형사기소와 구속이 가능하다는 것을 보여주었다는 의의가 있다. 비록 무죄가 선고되었지만 이로 인한 소아과 진료 인력의 급감이 후일 길병원의 소아과 입원 진료 중단이나 세브란스 병원의 소아응급실 폐쇄 등으로 이어졌음을 감안하면 이 사건이 한국의 의사들 및 더 나아가 의료체계에 미친 파장은 결코 작지 않다.영상
- 특히 인력 부족 등 과로가 일상화된 열악한 근무 환경에서 벌어진 사고에 대해서는 상대적으로 관대하던 사법당국의 과거 관행이 뒤집어진 것은 의료인들과 병원계에 큰 충격을 주었다. 위에서 기술했던 전공의 3년차와 같이 남들이 다 힘들어서 도망갈 때도 혼자서 가장 끝까지 환자 곁에 남아 있던 강한 책임감을 가진 의료인들이 결과적으로 가장 큰 화를 입는 것을 보았기 때문이다. 때문에 만성적 인력 부족 상황에서도 산과나 응급실, 소아중환자실 등의 필수의료는 어떻게든 억지로 유지하던 관례가 이 사건 이후 많이 변화했다. 내로라 하는 대형종합병원에서도 길병원의 사례와 같이 인력 부족이 발생하면 해당 부서를 축소 운영하거나 아예 일시 폐쇄하는 등 전에는 생각할 수 없었던 현상이 비일비재해졌다.
- 결국 최종적으로는 1·2·3심 모두 무죄. 의료계는 이 사건을 감염관리 미비와 기형적인 감염관리 수가체계, 고질적 인력 부족 등 병원 시스템 실패의 책임을 개별 의료진에게 물었던 불합리한 처사였다고 본다. 이 사건은 의료계에 상당한 충격을 주어 대법원 최종 판결까지 소송이 이어지는 5년 동안 소아청소년과 전공의 지원율은 113.6%(2018년)에서 25.5%(2023년)로 추락했다. 교과서대로 치료해도 불가항력적인 이유로 환자가 사망하면 소송 걸리고 감방에 갈 수 있다는 생각, 기피과는 피부·성형보다 돈은 못 벌면서 위험 부담은 훨씬 크다는 자각이 이 일을 계기로 의사들 사이에서 퍼졌다고 한다.# 특히 원로 교수마저 가차없이 구속되는 모습은 의과대학 학생들에게도 큰 충격을 준 것으로 보이고, 소위 바이탈과의 지원이 더 크게 감소하는데 영향을 미쳤다.
- 이후 2019년까지 소아과 지원율을 100%를 상회하다가 2020년 78% 2021년 37%에 이어서, 2022년에는 23% 2023년에는 16%까지 하락한 후 2024년 전공의 모집에서는 25%로 소폭 상승했다 ### 2021년 소아청소년과 수련기간을 3년제로 단축하였지만 전공의 모집율을 올리기에는 역부족이었다. 우연인지 필연인지 확실하지는 않고, 저출산 등 다른 원인도 있겠지만, 이대 신생아 사망사건은 소아청소년과 지원율이 급감한 원인에 어느 정도 기여하였다고 추정된다.
4. 관련 문서
- 사건 사고 관련 정보
- 의료사고
- BMH 데켈리아 병원 신생아 집단 사망 사건: 이 사건의 원조격인 사건으로 1962년부터 1965년까지 키프로스 섬의 아크로티리 데켈리아에 위치한 BMH 데켈리아 병원에서 위생 문제로 인해 300여 명의 신생아들이 사망한 사건이다.관련 기사
[1] 보호자들과 지인들의 반발을 억지로 억누르면서까지 병문안을 제한하려고 하는 이유도 병원 내 감염이 매우 심각한 상황이기 때문이다.[2] 시트로박터 프룬디 (Citrobacter freundii)는 그람 음성 장내 세균으로, 사람의 몸에 자연적으로 존재한다.[3] 서울남부지방법원 2018고합237 판결[4] 사망의 원인이 된 C. freundii 자체가 사람의 장내에 정상적으로 존재하다가 특수한 상황(면역력의 저하등)에서 감염을 유발하는 균주이기 때문이다. 만일 사람의 몸에서 정상 세균총으로 존재하지 않는 외부에서 유입된 것이 확실한 세균(가령 이 문단의 앞 부분에서 언급된 이질균이나 살모넬라는 정상세균총이 아니다)에 의한 연쇄 사망이었다면 판결도 상당히 달라졌을 것이다.[5] 하지만 한국 대학병원에서 중환자실 개선 등 의료인들이 체감할 수 있는 커다란 변화는 없다.[6] 정부의 잘못도 없는 건 아니다. 이런 병원이 감염관리 만점으로 평가받는 등 보건복지부의 잘못도 엄연히 존재한다.