| 국제질병분류기호(ICD-10) | K85, K86.0–K86.1 |
| 진료과 | 내과 |
| 관련증상 | |
| 관련질병 | 췌장암 |
1. 개요
膵臟炎, pancreatitis본디 이자(췌장)에서 만들어지는 소화효소는 소화작용이 없는 비활성상태로 분비되어 소장에서 비로소 활성화되어 소화작용을 하게 된다. 하지만 어떠한 이유로 소화효소에 의해서 췌장 스스로 소화되는 경우가 있는데, 이를 췌장염이라고 한다.
왼쪽 갈비뼈가 끝나는 부분이 심하게 아파서 내과에 갔다가 확진되는 경우가 많다. 효소에 의해 췌장이 소화되고 있다는 의미로, CRT와 혈액 채취 검사 등 정밀 검사가 필요하기 때문에 일반적인 동네 내과의 경우 큰 병원으로 가라고 권유한다.
2. 병의 원인
췌장염의 요인으로는 여러 가지가 있으나, 담석 등에 의해 담관이 막히면서 췌장에서 나오는 소화효소가 역류하면서 췌장 내에서 활성화 되는 것과, 췌장 세포가 알코올 등에 의해 손상되면서 소화효소가 주위 조직으로 새어나가버리는 경우가 대표적이다. 전자의 경우 여성에게서 많으며 어릴 때부터 췌장염에 고생한 사람 역시 이런 경우에 해당한다. 물론 남자는 보통 후자의 경우, 쉽게 말해 술 때문이다.그 외, 바이러스성 감염 - 볼거리(mump) 및 콕사키바이러스B, ERCP 시술 및 수술 후, 고칼슘혈증, 요독증(uremia), 고중성지방혈증, 약물 - sulfa 계열 및 항HIV제 등으로 인해 발생하기도 한다.
신장이식 시(2009) 발생하기도 한다. 이식의 1~7%에서 발생하며, 이식 시 발생하면 절반 이상이 사망한다.
3. 분류와 치료
췌장염은 그 양상에 따라서 급성췌장염과 만성췌장염으로 나뉜다.3.1. 급성췌장염
Acute Pancreatitis급작스럽게 췌장의 자가소화가 일어나는 경우로, 엄청난 고통이 지속적으로 오는지라 그 통증 때문에 쇼크사 할 수도 있다. 고통은 대부분 상복부(epigastric)에 둔통으로 시작해 등으로 뻗치기도 하며, 특히 눕거나 식사를 한 후 더욱 심해지기도 한다. 팔팔하던 사람[1]도 한방에 훅 갈 수 있어서 자칫 잘못하면 걸어 들어가서 관에 실려나오는 사태가 일어날 수도 있다. 즉, 심근경색-심장마비와 같이 심각하면서 사망까지의 시간이 매우 짧은 질병 중 하나이다. 그 외에도 구역질, 구토, 식욕저하, 미열, 빈맥, 저혈압, 백혈구 증가 등의 증상이 나타나게 되며, 신체검사 시 복부에서 장음이 줄어들거나 아예 들리지 않을 수 있다. 출혈성 췌장염(hemorrhagic pancreatitis)의 경우, 옆구리나 배꼽 주위에 멍(Grey Turner/Cullen sign)이 발생하기도 한다.
고통이 지속되는 기간은 보통 일주일 가량이며 고비도 일주일 정도인데, 치료 방법은 사실상 수액을 맞는 것 뿐이며[2][3] 고작해야 진통제로 고통을 경감시키는 정도 외에는 달리 할 수 있는 게 없다. 엄밀하게 의학적으로 말하자면, 급성 췌장염의 치료는 1. 적절한 수분을 공급해주어 탈수로 인한 다른 장기부전 및 합병증을 막고. 2. 충분한 진통제로 환자를 안정시키고, 3. 식사가 가능하면 가급적 빠르게 경구식이를 시작한다.(경구 식이가 안 되면 장내로 관을 집어넣는 enteral nutrition이라도 해야 한다.) 의 세 가지로 이루어져 있다. 다만, 환자의 입장에서는 링거 하나 꽂아놓고 아무 것도 해주는 게 없어 보이는지라 환자와 의료진과의 갈등이 많은 질환이기도 하다.
급성 췌장염의 치료기간은 개인차가 심한데, 1주일 정도의 치료로 호전되는 경우도 있으나 낭종 등 합병증이 있을 경우에는 몇 달까지 길어질 수 있다. 복통이 호전되기 시작하면 경증은 24시간 이내에 식사를 진행한다. 미음, 죽 순으로 저지방 음식을 먹게 되는데 퇴원 이후에도 과식은 물론 기름진 음식, 맵고 짠 음식을 경계해야 하며, 결정적으로 평생 금주다.
음주 외에도 담석이나 교통 사고로 내장이 손상된 경우에도 발생할 수 있으며, 아예 원인 자체가 불명인 경우도 전체의 30%나 된다. 그만큼 섬세한 기관이라는 것.
췌장염이 경미할 때는 췌장이 붓는 정도이고, 췌장액이 췌장을 싸고 있는 췌장막 밖으로 새어 나가지 않는다. 하지만 췌장염이 심한 경우에는 췌장막 밖으로 췌장액이 새어 나가 주변 조직을 녹이고 흘러나온 췌장액이 물주머니를 만들기도 한다. 이 물주머니를 가성낭종(pseudocyst)이라고 부른다. 이 물주머니는 저절로 사라지기도 하지만 일정 기간 후에도 없어지지 않거나, 농양 혹은 출혈 등의 합병증이 발생하면 치료를 해 주어야 한다.
3.2. 급성췌장염의 재발
재발률은 높은 편인데, 특히나 알코올성 췌장염의 경우에 술을 끊지 못하고 다시 마셨다가 재발하는 경우가 많다. 술 못 끊어서 열 번 넘게 다시 병원을 찾았다는 경우도 있다고. 재발률에 있어서는 개인차가 큰 편인데, 어느 정도 조절하며 마시면 괜찮은 사람이 있는가 하면 정말 조금 마셨는데도 다시 실려오는 사람이 있다.[4] 사실 어느 정도가 적절할지 누구도 확신할 수 없는 데다가 한 잔이 반 병 되고 반 병이 한 병 되면서 재발하기 십상이기에 엄밀히 말하면 한 번 췌장염을 앓았다면 무조건 평생 금주하는 것이 원칙이다.3.3. 합병증
- 급성 신부전을 동반: 6~30% 확률로 발생한다. 급성신부전이 동반된 급성췌장염의 원인 질환으로는 담도계 질환과 과음이 가장 많은 원인이지만 고지혈증, 신장 이식 후 면역억제제 사용의 보고도 있다. 급성췌장염에 합병된 급성신부전의 특징은 췌장염 발병 초기부터 발생하여 진행이 빠르고, 핍뇨성 신부전 양상이며, 현저한 고요산혈증이 나타나는 것으로 알려져 있다. 급성췌장염에 동반된 급성신부전의 사망률은 33.3%에서 90%까지 다양하게 보고되며, 급성신부전이 없는 급성췌장염의 사망률보다 훨씬 높고, 신부전 자체보다는 패혈증, 쇽, 출혈 등이 주요 사망원인으로 알려져 있다. 일부 사례에서는 사망률이 80%를 넘어선다고 보고하였다.[5]
- 급성췌장염에 췌장 가성낭종(pseudocyst)이 합병
췌장의 가성낭종은 대개 급성췌장염 시작 1~4주 후에 나타나는데 조직, 액체, 조직파편, 췌장효소, 혈액 등으로 이루어지며 급성췌장염 환자의 15% 정도에서 나타난다. 췌가성낭종의 90%는 췌장염에 의하며, 10%는 외상에 의하여 발생한다. 췌장 가성낭종의 25-40%가 자연적으로 치유된다. 췌장 가성낭종 환자가 낭종이 안정되고 합병증이 없으며 초음파 추적관찰상 감소하는 경우에는 괜찮다. 그러나 낭종의 크기가 커지거나(>5cm), 파열, 출혈, 농양 등의 합병증이 있을 때에는 수술을 시행한다.
수술을 시행할 때는 무균성인지 감염성인지에 따라 갈린다. 무균성 만성 가성낭종은 초음파나 CT를 보면서 침흡인술이나 도관을 이용한 지속적인 배액술로 치료할 수 있으며 성공률은 45~75% 정도이다. 도관을 이용한 배액술로 치료가 제대로 되지 않은 경우 수술이 필요한데 내부 또는 외부로의 배액술을 시행하게 된다. 만약 가성낭종이 감염되어 있는 경우에는 성공률은 40~50% 정도로 낮다.
- 급성 호흡곤란 증후군 - 사망률이 높은 췌장염의 합병증 중 하나.
3.4. 괴사성 췌장염
Necrotizing pancreatitis증상은 급성 췌장염과 비슷하나, 췌장 조직의 괴사 및 출혈이 생겨 훨씬 심각한 상태이다.
췌장의 가성낭종뿐 아니라 췌장 자체에 혈액 순환이 안 되어 췌장 실질 조직이 썩는 경우(괴사, necrosis)도 있다. 이러한 합병증이 초래되면 사망의 가능성도 있다. 심한 경우 급성호흡부전을 유발하여 사망하기도 한다. 그래서 중증의 급성 췌장염은 내과 질환 중에서도 사망률이 10-15%에 이르는 매우 위험한 질환으로 여겨진다.
복부 CT 결과 조영제에 의한 음영 증가가 나타나지 않고, 췌장 조직 및 주변부의 부종이 관찰된다. 또한 췌장 내에서 염증 반응이 관찰되며, 주변의 액체가 모여 있는 양상을 보인다.
수술을 시행할 수 있다. 수술은 괴사된 조직을 제거하고 복강 세척을 한 후 배액관을 설치한다. 다만 그 위치도 워낙에 여러 장기 사이로 퍼져있는 경우가 허다한지라 수술 난이도도 어렵다.
3.5. 만성 췌장염
Chronic pancreatitis급성췌장염이 계속 재발되면 만성췌장염으로 발전하게 되는데, 반복적이고 지속적인 손상으로 인해 췌장 조직이 사실상 죽어버린 상태[6]인지라 정상으로 돌이킬 수 없다. 소화효소를 생성하는 기능 자체가 손상되어버린지라 소화가 힘들게 되며, 급성만큼의 통증은 없지만 지속적인 통증이 오기 때문에 일상생활이 어렵게 된다. 당뇨병으로 발전할 가능성도 있다. 또한 지속적인 염증으로 췌장암으로 발전할 수 있다. 전형적인 3대 증상으로 지방변(steatorrhea), 당뇨, 복부촬영상 췌장의 석회화 등이 있다.
만성 췌장염의 원인은 80%가 술이다. 특히 장기간 많은 양의 음주를 한 사람에서 잘 발생하는데 이 질환 역시 음주에 의한 췌장 손상 정도에는 개인차가 크다. 알코올이 어떻게 췌장 세포에 영향을 미쳐 초래되는지에 관하여는 확실히 밝혀져 있지 않다. 단지 급성 췌장염과는 달리 췌장 세포가 파괴되는 것보다는 술에 의하여 췌장액 안의 단백질 양이 많아지고 끈적끈적하게 되어 '단백전(protein plug)'을 형성하고, 이것이 췌장 흐름을 방해하여 췌장 세포의 위축과 췌장의 섬유화가 진행되는 것으로 생각된다.
이렇게 진행된 췌장의 병변은 급성에서와는 달리 정상으로 돌아오지 않고, 점차 변화가 진행될수록 췌관이 좁아지면서, 췌관 안에 췌석이라고 하는 돌이 생기기도 한다. 또한 이러한 췌관의 좁아짐과 췌석은 췌장액의 흐름을 막아 급성 췌장염에서 보는 가성낭종을 형성하기도 한다. 또한 인슐린이 생산되는 랑게르한스섬의 손상으로 당뇨가 발생하기도 하며, 소화효소의 결핍으로 인한 흡수장애 및 지방변, 비타민 B12 부족, 흉수 등의 합병증이 나타나며, 췌장암 발병률이 증가한다.
급성 췌장염과 만성 췌장염은 임상적으로 구분이 어려운 경우가 많이 있다. 특히 만성췌장염 환자가 음주 후 악화된 경우에는 급성 췌장염의 임상 양상을 보이기 때문에 더욱 구분이 어렵다. 하지만 의학적으로 급성 췌장염과 만성 췌장염은 서로 다른 질환으로 분류되고 취급된다.
만성 췌장염으로 진단될 경우, 먼저 금식을 통해 췌장을 진정시키고, 진통제로 복통을 완화시키며, 췌장효소제와 H2차단제를 처방하여 환자의 소화를 돕는다. 당뇨병이 동반된 경우 인슐린을 투여하게 된다.
4. 의학적인 진단
- 혈액 검사: Amylase와 lipase 수치가 정상치보다 급증한다. 병이 호전되면 수치가 하락하나, 중증도가 심한 괴사성 췌장염, 췌장 주위 조직의 괴사가 동반된 경우, 췌장 가성낭종 등의 합병증이 발생한 경우 혈청 amylase와 lipase치의 정상화가 지연되었다.
- 혈액 검사 (Amylase): 혈청 아밀라아제 수치가 증상 발현 후 2~12시간 만에 증가하여 정상치의 3-5배 이상이 된다. 아밀라아제는 전체의 절반 정도가 7일 이내에 정상화된다.
- 혈액 검사 (Lipase): 혈청 리파아제 수치는 덜 민감하게 증가하며 덜 민감하게 떨어진다. 40% 정도는 7일 내에 정상화되나, 40% 정도는 4주가 넘어서도 정상화되지 않는다.
- 말초 혈액 백혈구 수, 혈소판 수, 혈색소치, 혈청 칼슘, 알부민, AST, ALT, 알칼리인산화효소, LDH치를 검사하였으나 특이 소견이 없었다.
췌장염의 사망률을 예측하는 Ranson Criteria가 존재하는데, 다음과 같다.
Glucose > 200 mg/dL, LDH > 350, AST > 250, WBC > 16,000, Calcium < 8 mg/dL, PaO2 < 60 m mHg, BUN > 8mg/dL - 하지만 워낙 오래전에 정해진 기준점이라 현대엔 유용하지 않으며, 요즘엔 그중 몇몇의 기준들만을 이용해 치료반응을 평가한다.
- 복부 초음파 검사: Haddock은 71% 이상의 민감도를 보인다고 하였다. 한 소아과 연구에서는 31명에 복부 초음파를 실시해 29예에서 이상 소견을 얻었다. CT에 비해 비용이 싸고 방사선 노출이 적다는 장점이 있어 감별진단을 위한 첫 검사로 적합하다. 췌장 주위 지방 괴사, 복수, 췌장 주위 액체 저류, 췌종대 등이 나타났다.
- CT: 췌장 조영이 가능하여 복부 초음파보다 정확하다. 합병증, 괴사성 췌장염, 해부학적 기형 등이 의심될 때 적합하다. 한 소아과 연구에서는 32명에서 시행하여 28예에서 이상이 있었다.
- ERCP: 담석 췌장염을 진단할 때 쓰인다.
4.1. 오진
1995년 판례 중에는 '장파열에 의한 패혈증'을 급성 췌장염으로 오진때문에 환자가 사망한 경우가 있었다. 환자가 평소에 술을 많이 먹었고 배가 아프다는 이야기를 해서 그렇게 치료했는데, 알고 보니 음주 중 시비가 걸려 복부를 구타당한 것을 환자가 숨겨서 뒤늦게 알아차리게 된 것이다. 결국 재판 끝에 의사가 유족들에게 거액의 배상금을 물어주었다.반대로, 실제로는 췌장염인데 위염으로 오진해 치료를 더디게 하는 경우가 있다. 절대 금식을 요구하는 췌장염의 특성상, 오진에 기반해 죽 먹고 제산제 먹으라는 식의 치료를 하다가는 큰일낼 수 있다.
실제로는 췌장염인데 췌장암으로 오진되는 경우도 있다. 개복 수술을 해서 치료를 시도했는데 암이 아니라서 배를 열었는데 그냥 꿰맸다 같은 경우가 생길 수 있다. 이 오진은 그나마 다행이다. 췌장암의 경우 5년 생존율이 5% 이하로 암 중에서도 생존률이 낮기로 악명이 높다. 위치가 위치인지라 진단이 어렵고, 암의 진행도 빨라 증상이 생길 즈음에는 이미 늦은 경우가 많아 배를 열었는데 (수술이 불가능한 정도라서) 그냥 꿰맸다는 상황이 벌어진다.
2007년 6월 22일자 부부 클리닉 사랑과 전쟁 - 죽어야 사는 남자- 편에서는 한 가정의 가장이 췌장암 시한부 3개월 진단을 받고 석 달 동안 하고 싶은 거 다 하느라 불륜에까지 빠지다가, 췌장염이 췌장암으로 오진되었다는 사실이 드러나고 그동안 벌려놓은 일들 때문에 가정파탄에 이르는 웃지 못할 에피소드가 방영되었다.
5. 동물의 췌장염
개나 고양이, 심지어 소에서도 췌장염은 다발하는 것으로 알려져 있다. 특히 개에서는 급/만성의 구토로 인하여 2차적으로 발생하는 경우가 많다. 사람은 과음 등에 의한 경우가 아니면 구토를 하는 경우가 드물기 때문에 구토에 의한 췌장염 발생 가능성이 낮지만 구토를 잘하는 동물, 특히 4지 보행을 하여 식도와 위가 지면과 평행하게 주행하는 일반 동물의 경우 구토가 잘 일어나기 때문에 췌장염 발생 가능성이 높을 수밖에 없다. 또한 땅바닥을 핥고 다니는 등 사람에 비해 세균 감염등의 가능성이 높은 행동학적 특징 때문에 감염성 장염이 유발되고 이에 따라 췌장염 발생 가능성도 높은 것도 사실이다. 최근 논문에 의하면 디스크 질환에 의해서도 췌장염이 다발하는 것으로 밝혀졌다. 췌장 실질에 주행하는 혈관을 관장하는 신경 분절의 신호 장애에 의해 췌장에 적절한 혈류 공급이 되지 않아 발생한다는 이론이다.보통 사람에서는 전술한 amylase와 lipase를 이용하여 췌장염 진단을 하지만 개나 고양이의 경우 이런 효소수치가 실제 췌장염과의 연관성이 낮은 관계로 진단 용도보다는 진단에 참고하는 수준의 이용만 하는 실정. 이러한 이유로 개에서는 cPLI, 고양이에서는 fPLI 수치를 더욱 신뢰한다. 하지만 이런 효소 수치에 비해 초음파 소견이 췌장염 진단에 선행하는것으로 알려져 있어 췌장염 진단에서 초음파 검사가 더욱 유효하다. 초음파에선 췌장염으로 나오지만 효소검사에서는 음성으로 나올 수 있다는 말이다.
과거에는 사람과 마찬가지로 굶기면서 치료를 하였는데 요즘은 그렇게 하지 않는다. 굶기면서 치료한 경우와 먹이면서 치료한 경우를 비교분석한 논문에서 굶기면서 치료하는 경우 체력 소실이 커서 환축에게 더 좋지 않은 영향으로 작용한다고 알려졌기 때문이다. 사람과는 다르게 체중 대비 체표면적이 넓어 기초 대사량이 상대적으로 높기 때문이다. 개나 고양이를 굶기면 에너지 소진량이 너무 높아 더욱 쇠약해진다는 것이다. 기본적인 치료는 다량의 수액과 항생요법, 미세 혈관 관류 개선제, 각종 효소제 등을 처치 받아야 한다. 적기에 치료되지 않을 경우 괴사성 췌장염으로 진행되게 되며 사망률이 점점 높아질 수 있다.
[1] 특히 알콜성 췌장염의 경우 매일 술 마시며 놀던 사람이 걸려서 '한량병'으로도 불린다.[2] 췌장의 소화액이 스스로를 녹이는 병이기에 crystalloid로 혈액 내 유효혈액량을 유지해야 한다.[3] 이전에는 금식이 매우 중요하다고 여겨져왔으나, 최근 연구 및 가이드라인에서는 일주일 이내의 빠른 식사가 오히려 회복에 더 도움이 된다고 권고하고 있다. 장에서 세균들이 이동하는 것을 막을 수 있고, 비경구영양의 합병증들을 피할 수 있기 때문이다. 중증 환자의 경우 입으로 먹지 못하면 5일 이후에는 장내로 관을 집어넣어서라도 식이를 해야 한다고...[4] 어떤 사람의 경우 와인 두 잔 마셔서 재발했다고.[5] 논문(2008)[6] 간경변과 비슷