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1. 개요
건강보험 당연지정제 또는 요양기관 당연지정제란 모든 의료기관이 건강보험심사평가원 통제 하에 국민건강보험 환자를 진료하고 국가가 정한 의료수가를 받도록 법적 의무를 부여한 제도다. 국민건강보험법에 따라 기업 부속 의원 등 극히 일부를 제외한 모든 의료기관은 요양급여 진료를 하는 요양기관으로 지정된다. 법률에 의해 모든 의료 관련 기관은 당연 요양기관화한 제도를 시행하고 있는 나라는 우리나라가 유일하다.[1]1977년 박정희 정부가 공적의료보험제도 시행을 위해 이를 받아줄 의료기관을 확보해야만 했는데, 당시에는 국가에서 운영하는 공공병원이나 보건소가 거의 없었으므로 민간의료기관을 강제지정한 게 시초다.
2. 장점
1. 의료 접근성 보장모든 국민이 동일한 조건으로 의료서비스를 받을 수 있다. 특정 지역이나 의료기관에서 건강보험이 적용되지 않는 사각지대가 발생하지 않는다.
2. 의료비 부담 완화
건강보험이 적용되는 의료수가가 통일되어 과도한 의료비 청구를 방지한다. 국민들이 표준화된 의료비용으로 의료서비스를 이용할 수 있어 경제적 부담을 줄인다.
3. 보편적 의료서비스 제공
의료기관이 건강보험을 거부할 수 없으므로 소득과 관계없이 누구나 의료서비스를 이용할 수 있다. 의료서비스의 평등성을 확보할 수 있다.
4. 건강보험 운영의 효율성 강화
모든 의료기관이 동일한 규칙 아래 운영되므로 보험 제도의 관리 및 운영이 간소화된다. 의료서비스의 품질과 비용에 대한 국가적 통제가 가능하다.
5. 의료기관 선택권 확대
국민들이 건강보험 적용 여부를 고려하지 않고 자유롭게 의료기관을 선택할 수 있다. 특정 병원만 건강보험을 적용받는 제한이 없기 때문에 환자의 편의성이 높아진다.
6. 의료비 상승 억제
의료수가가 국가적으로 통제되므로 의료비가 급격히 상승하는 것을 방지할 수 있다. 공적 관리로 인해 의료비 거품을 줄일 수 있다.
7. 의료 사각지대 해소
대형 병원뿐만 아니라 중소형 병원, 의원까지도 건강보험에 의무적으로 참여하므로 지역 간 의료서비스 격차를 줄이는 효과가 있다.
8. 사회적 연대 강화
전 국민이 하나의 보험 체계를 통해 의료비를 분담하므로 사회적 연대와 건강 형평성을 실현할 수 있다.
이러한 장점은 국민이 저렴한 비용으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 기여한다.
3. 문제점
의료라는 것은 삶에 필수적인 분야이고 세계적으로도 연구역량의 상당수가 집중되어 있기에[2] 경제적인 가치가 큰 분야라는 것은 자명하다. 미국의 사례를 볼 때 공적인 관여분이 적어 가격은 매우 높게 측정되었지만 자본을 앞세운 기술력으로 독일과 우리나라를 제치고 전 세계에서 가장 많은 사람들이 미국의 의료를 위해 의료관광을 올 정도이다.#이에 우리나라의 국민건강보험제도를 포함한 의료시스템을 최상위권[3]으로 보고 가격이 낮게 측정되어 있기에 이를 통해 수익을 내고자 하는 대기업과 나라에서도 의료특구 선정 등을 통해 의료관광객을 대상으로라도 민영화를 통해 수익을 내는 사업 등을 추진하곤 한다.
우리나라는 법적으로 국민건강보험을 강제적으로 적용토록 하는 이른바 '당연지정제'를 채택하고 있다. 계약제로 국민건강보험 밖의 의료행위를 자유로이 조장한다면 최신식의 비싼 의료를 쉽게 들여올 수 있는 여지가 생길 것이나, 치료를 받아야 하는 입장에서는 부유함에 따른 의료 차별이 더 심해질 수 있다. 장단이 있기에 적절히 취사선택을 할 수 있다면 서비스를 개선할 여지가 있을 것이나 아직은 당연지정제를 유지함으로써 의료의 부족한 공적 공급을 만회하며 가격상승을 억제하고 있는 것이 우리나라 의료 정책의 방침이다.
옛날에는 적은 환자를 봐도 거의 모든 항목이 비급여, 즉 의사 맘대로였기 때문에 짭짤한 수입을 얻었지만[4] 지금은 특별한 사정이 없는 한 진료비 안 받으면 의료법 위반이다. 환자에게 금품을 제공하는 행위와 동일하다고 판단되며 불법 환자 유치 행위로서 처벌 대상이 된다. 간혹 정신없는 기자가 미담 사례로 본인 부담금을 받지 않는 의사를 소개했다가 해당 의사가 처벌받았다.
3.1. 저수가의 근원
국가 의료보험제도가 본격적으로 시행되면서 현재와 같은 박리다매식의 진료 행태가 나타났다. "처음 보험 원가를 만든 시기인 1976년 기존의 의료비를 55% 인하한 가격으로 책정했다. 1977년 6월 21일자 국회보건사회위원회 회의록서 확인. 당시 보건사회부 실장 "관행수가 55%로 책정 했다" 보고 보험 환자가 적으니 일반 환자 진료를 가지고 병원 운영하라는..." 이후 보험환자 늘면 의료비 인상해준다는 말은 제대로 지켜지지 않았다. 인건비를 비롯해 진료 원가는 계속 늘어나는데 나라에서 주는 수가는 거의 제자리걸음인 상황이 십 수년 쌓이다 보니...[5] 의사의 재정 상태는 모 아니면 도가 되었다. 실제로 과도한 부채를 견디지 못해 자살한 의사가 뉴스에 나오기도 했다. 심지어 개인 회생 신청자의 40%는 의사라고 한다. 1차 병원들은 생존 자체가 쉽지 않은 환경이란 말이다. 게다가 중소병원(2차 병원)들도 고전하고 있다.3.2. 신 의료기술의 급여화 지체
새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할 때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장도 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다. 무고한 환자들이 잘못된 정책으로 인한 희생양이 되고 만 것이다. 기사보기 비전문가인 기자의 보도는 항상 걸러듣자. 다른 기사이러한 국민건강보험의 재정건전성 및 비대화로 인한 급여화의 지연 및 보장성의 악화는 생각보다 훨씬 심각한 문제이다. 가령 진행성 간암에 대한 1차 치료인 bevacizumab + atezolizumab 병합 요법은 그 근거가 2020년에 처음 마련되었지만, 급여화는 2022년에서야 이루어졌고 이 마저도 간암이 한국에서 굉장히 흔한 암이기 때문에 급여화가 상당히 빠르게 이루어진 편이다. 다른 악성종양에 대한 2차, 3차 치료로 사용이 가능한 면역항암제는 급여화가 될 기약이 아예 없는 경우도 상당히 많다. 그렇다면 2022년에 간암에 대한 급여화가 이루어지기 전까지 간암 환자들과 면역항암제의 적응증에 해당하는 진행성 암환자들은 어떻게 치료를 받았는가? 대답은 간단하다. 실손의료보험이 있는 사람은 최신 항암 요법으로 치료를 받았고, 없는 사람들은 (다소 효과가 떨어지지만 건보보장이 되기는 하는) 치료를 받아 왔고 받고 있다 (...). 이는 비단 항암제에만 국한된 문제가 아니며, 훨씬 더 치료의 효과성이 높은 최신 항생제나 수술 요법에서도 동등하게 발생하고 있다.# 문제는 이런 '필수의료'(다소 정의에 이견이 있을수는 있으나, 여기서는 사람이 죽고 사는데 관여되는 모든 의료 행위로 정의하자) 에 대한 건보 보장성이 약화될수록 그 사각지대를 커버할 수 있는 실손의료보험의 역할이 점차 커져가고 있고, 이는 실질적으로 필수의료의 점진적인 민영화와 구분이 어렵다는 점이다. 당연지정제의 도입이야 민영의료보험만으로 운영되는 의료기관과 건보로 운영되는 의료기관의 차등성을 해소하기 위한 의도이나, 실질적으로 건보의 보장성 악화와 이에 대한 반대급부로 비대화되어가는 실비보험이 의료 행위의 차등을 만들고 있는 것이다. 그러나 이 부분에 대한 비판은 의료계 일각에서 제시되는 것 외에는 찾아보기가 어렵다. 당연지정제 폐지 논의가 나올 때마다 의료민영화의 초석이라는 정치계 일각의 반응이 나타나는 것과는 퍽 대조적이다.
4. 당연지정제 폐지 논의
4.1. 찬성
의료수가를 정부가 강제적으로 통제하는 당연지정제는 의료기관의 자율성을 제한하고, 결과적으로 의료의 질을 떨어뜨릴 수 있다. 소위 필수의료라 불리는 진료과들은 보건복지부 기준을 맞추기 위한 병원의 울며 겨자먹기와, 의료진의 사명감에만 기대어 돌아가기 때문에 병원에서 찬밥 대우를 받고 의대생들도 지원을 꺼린다. 서울아산병원 간호사 사망사건의 원인인 신경외과, 씨가 말라가고 있는 심장내과가 미국에서 인기인 것과 대조적이다.건보수가 강요로 인한 손해분을 전문의 고용을 최소화하고 교육받는 게 본질인 인턴과 레지던트, 펠로우를 착취하고, 3분진료로 메우는 내리갈굼이 자리잡으면서 의료기관은 미국 이상으로 민영화돼있지만 목줄은 정부가 쥔 한국의 기형적인 의료시스템을 고착시켰다. 그래서 2024년 의료대란이 터지자 정부와 병원은 전문의를 고용할 생각은 안 하고 피교육생인 전공의보고 돌아오라는 기현상이 벌어지고 있다.
당연지정제가 폐지되고 건보수가를 지금처럼 후려친다 하더라도 공공의료기관(보건소, 지방의료원, 보건복지부 책임운영기관)은 건보에 남아있을 것이기 때문에 당연지정제 폐지=의료비 상승으로 볼 수 없다. 돈 없으면 국선변호사를 선임하고 돈 많으면 빅펌을 선임하는 법조시장처럼 건보가맹 의료기관으로 돌아가는 공공의료와 건보와는 상관없이 돌아가는 민간의료로 이원화하면 되기 때문이다.
반대측에서 주장하는 문제점의 경우, 미국의 메디케이드나 메디케어와 같은 취약계층 의료보장제도를 도입해, 경제적 어려움으로 의료 서비스를 이용하지 못하는 계층을 보완적으로 지원할 수 있다.
4.2. 반대
만약 의료수가를 시장에 맡기고 자율적으로 책정하게 한다고 해도 의료의 질이 필연적으로 높아질 가능성은 낮으며, 극적으로 의료의 질이 높아져도 그 비용만큼 보험료가 높아질 가능성이 있다. 이로 인해 비용을 감당할 수 없는 취약계층이 발생할 우려가 있다. 또한 정부의 존재가 사라지므로 사기업들이 극한으로 수익을 끌어올리기 위해 보험료를 올리고 보험거부를 더 많이 할 것이며, 결과적으로 의료의 질이 높아진다 한들 의료 혜택을 제대로 받지 못하게 될 것이다. 실제로 미국에서는 위와 같은 제대로 된 공적보험의 부재, 높은 보험료, 높은 보험거부율이 촉매가 되어 유나이티드헬스케어 CEO 총격 피살 사건이 발생하였고, 용의자는 비난을 받을 지언정 영웅시되고 있다.찬성측에서 주장하는 메디케이드나 메디케어는 전혀 제 역할을 하지 못하고 있고, 미국 사회의 병폐로 불릴 정도로 문제가 심각한 제도이기 때문에 적절한 예시라고 할 수 없다.
[1] 의협 임금자 연구위원[2] 3대 학술지 셀, 네이쳐, 사이언스보다 impact factor가 높은 의학저널이 수두룩하다.[3] 어떤 것을 지표로 보는지에 따라 다르기는 하나 연구에 따라 3-5위 수준이다. 싱가포르, 대만, 일본, 호주 정도가 우리나라와 어깨를 견준다. 가격은 우리나라가 제일 저렴하다.#[4] 약 봉지 안에 현금과 함께 '잘 먹는 게 치료입니다'라는 쪽지가 들어 있었다든가, 딱한 사정을 듣고 진료비를 안 받았다든가 하는 전설은 대개 이 시대의 이야기이다. 바꿔 말하면 이 시대에는 병원 갈때마다 진료비로 거액의 돈이 깨졌고, 입원 등 장기간의 진료를 받는 게 경제적 특권층만 누를 수 있는 행위로 인식되었다는 소리. 새삼 의료보험제도 도입 전후의 차이를 실감할 수 있다.[5] 의료보험제도를 처음 시행할 때는 정부의 협상을 통해 수가를 결정한다는 식으로 약속하여 위헌 논란이 있는 당연지정제(일단 헌재에서는 합헌 결정이 나옴)를 시행했지만, 현실은 정부(정확히는 건보공단)가 정하는 대로 받아먹는 수밖에 없다. 2008년부터 2025년까지 18번의 요양급여비용 계약(수가협상) 중 11번 결렬되었는데, 이 경우 공단이 건정심을 열고 일방적으로 수가를 정하기 때문이다. 다른 나라 같으면 의료기관이 공보험에 가입 안 하면 그만이지만, 한국은 세계에서 유례 없는 당연지정제로 건보에 강제가입해야 하는 점을 악용하여 수가를 이렇게 책정해놓으니 반발이 생길 수밖에.