1. 개요
보험 가입자들이 이용하는 의료행위에 대한 비용을 지불하는 보험. 여러 사람이 의료비용을 미리 모아서 지불함으로써 많은 비용이 드는 의료서비스에 대한 부담을 줄이고 비용 대비 효과적인 의료행위를 지향하기 위한 제도이다.이준구 저, '재정학'에 따르면 의료보험은 보험의 운영 주체와 운영 방식에 따라 민간보험방식(consumer sovereignity model), 국민보건서비스방식(national health service), 사회보험방식(social health insurance)으로 구분된다.
- 민간보험방식: 일반적인 보험처럼 개인이 알아서 민간 보험회사에서 제공되는 의료보험에 가입하고 그에 따라 의료행위에 대한 보험 서비스를 받는 것이다. 오바마케어 이전의 미국에서 채택했던 방식이다. 소비자의 선택권이 가장 잘 보장된다는 장점이 있지만 가난하면 보장 잘 되는 의료보험에 가입하지 못해 제대로 치료받지 못한다는 단점이 존재한다.
- 국민보건서비스방식: 의료 서비스를 전면 국영화하여 모든 국민에게 저렴한 비용 혹은 무료로 의료 서비스를 제공하고 의료 서비스 운용 비용은 세금으로 충당하는 방식. 이 방식은 엄밀히 말하면 보험이 아니지만 일반적으로 보험이라 불린다. 영국, 이탈리아 등 많은 유럽 국가와 구 영국령 지역(호주, 뉴질랜드, 캐나다, 홍콩 등) 채택한 방식이다. 개인의 의료비 부담이 가장 낮은 방식이지만 다양한 서비스를 제공하지 못한다는 단점이 존재한다.
- 사회보험방식: 국가가 전 국민을 대상으로 한 의료보험에 강제 가입시켜 국민과 고용주, 정부가 보험료를 분담하는 방식. 한국, 중국(대륙), 일본 등 동아시아 국가에서 채택한 방식이며, 독일이나 스위스, 오바마케어 이후의 미국 역시 이 방식에 포함된다. 민간보험방식과 국민보건서비스방식을 절충한 것이라 말할 수 있다.
의료보험은 의외로 제국주의 시절 독일의 재상 오토 폰 비스마르크에 의해 1883년 독일 제국에서 처음 도입되었다. 이는 독일에 사회주의자가 없었다면 복지제도를 도입하지도 않았을거란 식의 그의 언급에서도 알 수 있듯, 당시 독일내 급성장하던 사회주의/사민주의 세력이 정치적 이슈를 선점해 민심을 얻을까 두려워 노동자 계층 및 서민층을 정부에 붙잡아두기 위한 일종의 회유책이었다.
2. 국가별 의료보험
3. 의료보험의 역할
일반적으로 의료서비스 이용자가 평소에 일정액을 미리 지불함으로서 필요할 때 의료서비스를 저렴하게 구매할 수 있게 하여, 질병에 이환되었을 때에 발생하는 경제적 부담을 줄이는 것이 기본적인 역할이다. 모든 보험이 다 그렇지만, 원래 보험이라는 게 갑자기 예측 못하게 나가는 돈을 예측 가능한 돈으로 바꾸는 대신에 총 금액은 약간 손해보는 제도이다. 이런 점에 있어서 의료보험을 든다는 것은 손해를 감수하는 것이 정상이다.(돈을 써서 예측 불가능을 예측 가능으로 바꾸는 것이다.)요즘은 투자 목적의 보험도 많이 생기긴 했지만 원래 보험은 이득을 얻기 위해서 드는 것이 아니다. 다만 많은 선진국에서 의료보험은 단순 보험을 넘어서 사회 안전망이나 취약층에 대한 복지적인 면이 있어서 고소득자의 손해는 더욱 크고 저소득자에게는 오히려 이득을 보는 제도로 굴러가고 있다 보니 한국 등의 동아시아나 서유럽 사람들은 의료보험으로 나가는 돈이 의료비보다 많은 미국 등의 사보험 제도에 대해서 이해를 못하는 편이고 비판적이기도 하다. 하지만 복지 목적의 국가적 보험 제도가 아닌 순수 보험이라는 측면에서 보면 미국 식의 제도에도 근거가 없지는 않다.[1]
한편 의사도 땅 파먹고 사는 직업이 아니고 의료서비스를 제공하기 위해서는 상당히 큰 비용이 발생하는데, 의료보험은 이를 상당 부분 보상하는 측면이 있다. 이는 공보험이건 사보험이건 유사하다. 그러나 보험 측에서는 의료비를 어떻게든[2] 줄여야 운영이 가능하기 때문에 필수적인 의료비조차 제한하기 쉬운 부작용이 있다. 한국의 경우 필수 전문과목들에서 국민건강보험이 과도하게 저렴한 수가를 책정하고 있고, 의사들이 필수 전문과목을 기피하는 이유 중 하나가 되고 있다.
아래 언급할 의료보험의 구조에 따라 보상의 방식과 정도가 크게 달라지기 때문에, 의사의 의료서비스 제공 양태도 의료보험의 구조에 따라 상당히 달라지는 경향을 보인다.
4. 의료보험제도 운영기관
의료보험제도를 운영하는 기관은 크게 보면 돈을 걷고 쓰는 기관/돈이 쓰이는 것을 감시하는 기관으로 나뉘어 운영된다. 전자에서 말하는 돈이란 보험료를 말하는 것이고, 후자에서 말하는 돈이란 의료행위에 대해 심사한 후 그에 따라 지급하는 비용(수가)을 말하는 것이다.5. 진료비 지급 방식
진료비 지급 방식에는 여러 종류가 있다. 현실적으로 한가지 방식으로만 진료비를 지급하는 것은 어렵기 때문에 몇가지 방식을 같이 쓴다.가장 중요한 것은 보험이 충분한 지급 여력을 갖추고 있는가이다. 각 제도는 확보된 재정을 어떤 방식으로 분배할 것인가를 논의하는 것으로 만일 보험에서 충분한 자금을 확보하지 못한다면 각 제도의 장점들은 모두 사라지고 단점만 부각된다.
한국의 경우 국가가 운영하는 국민건강보험의 재정 확보가 매우 낮은 편이다. OECD 국가들이 GDP 평균 10% 정도의 의료비를 사용하는 반면 한국의 경우 국민건강보험공단이 확보한 재정이 5% 정도에 불과하여, 이 때문에 여러 부작용이 발생한다. 재정이 적으니까 그걸로 어떻게든 아껴서 써보려고 하다보니 의사들에게 주는 돈을 후려치기 위해 수가가 저렴해지는 것이다.
이에 대해서는 건강보험료를 더 걷는 것이 올바른 방책이겠지만, 건강보험료가 세금과 동일하게 받아들여지는 상황에서 여론을 눈치봐야 하는 정치인에게 세금 더 내달라는 말만큼 하기 어려운 말이 없다.
문재인 정부에서는 문재인 케어를 발표하면서 많은 비보험 항목들을 보험의 영역에 넣겠다고 했다. 그러나 의사들의 수가 인상 및 문재인 정부 이후의 예산 확보에 대해서는 언질조차 하지 않아 의료 서비스 수준이 오히려 더 낮아질 수 있다는 우려가 제기된다.
5.1. 행위별 수가제
행위별 수가제는 개별 의료행위 하나하나에 보험수가를 정해놓는 방식이다. 예를 들어 감기에 걸려서 병원에 갔다고 한다면, 의사가 ① 진단, ② 약처방, ③ (필요할 경우) 주사 등 특수처치, ④ (사실 감기에서는 잘 안 할 테지만)특수검사 등을 시행하게 되는데, 이러한 개별 의료행위 하나하나에 대해서 수가를 정해놓고 지급하는 방식이다.한국에서 주로 사용하는 방식이다. 이 방식의 장점은 의사가 환자에게 최고의 질의 의료 서비스를 제공한다는 점이다. 뭐든 많이 할수록 돈을 많이 버니까 최선을 다하게 된다는 것이다. 다만 반대로 단점은 의사들이 환자에게 마구잡이로 서비스를 남용한다는 점에 있다. 의료비의 심각한 지출 과다를 불러일으키게 되고 그런 일로 인하여 의료비 부담이 매우 늘어나게 되는 단점이 있다.
한국에서 시행하고 있는 행위별 수가제가 의료비 부담을 늘리니 포괄수가제로 옮겨가야 한다는 사람들이 있다. 그러나 포괄수가제는 그 나름대로의 결함 때문에 문제점이 있고, 또한 한국의 행위별 수가제는 일반적인 행위별 수가제와 매우 다르다. 예를 들면 한국에서는 대학병원에서 전 세계적으로 유명한 교수의 특진을 초진으로 봐도 비용이 저렴하다. 이러한 이유는 행위별 수가제를 하더라도 각각에 대한 수가의 인상을 극도로 억제하여 원가보전도 안 되는 경우가 있기 때문이다.
50~60년대나 의료보험을 도입했던 초기만 하더라도 의사들이 굉장히 돈을 많이 벌 수 있는 구조였지만 지금은 전혀 그렇지 못하다. 국민적 지지를 위해 의료비 지출을 보건복지관련 제1정책으로 밀어붙인 사례가 수십 년 계속되다보니 수가는 원가를 후려치는 수준까지 떨어졌다. 임대료 및 인건비와 운영비만 해도 적지 않다. 어떠한 기구를 이용하는 시술인 경우는 더욱 더 말할 나위 없이 힘들다.
그래서 한국은 행위별 수가제를 도입하였음에도 의료비가 매우 싼 축에 든다. 국민들은 좋지만 의사들 입장에서는 죽을 맛인 기형적 구조인데, 이에 따라 한국 의료시스템은 박리다매가 되었다. 환자를 많이 보고 이들에게 조금 조금씩 이윤을 남김으로 돈을 버는 방식이다.
이 때문에 한국에서는 진찰료 차등 수가제를 적용하기도 하는데 의사 1명이 하루에 환자 75명 이상의 환자를 진료할 경우 진료수가를 차감하는 제도이다. 이 제도를 도입하면서 전면적으로 내세운 이유는 '의료보험재정건전성 강화' 였다. 도입 당시 의료보험재정의 상황이 극도로 나쁜 상황이었기 때문에 내려진 처방이었다. 한편 '특정 의원에 환자가 몰리고 진료시간이 짧아지는 것(소위 3분진료)을 막기 위함'도 부가적으로 내세운 이유였다.
의사뿐만 아니라 약사도 동일한 차등수가제도를 적용받는다. 그러나 종합병원이나 병원급들은 진료하지 않는 의료인력도 포함하기 때문에 차등 수가제도를 적용받는 경우는 거의 없다. 그래서 대학병원급에서 3-4시간에 200명을 진료해도 아무런 제재가 없다.
이 제도는 '재정건정성강화'가 주된 도입 이유였기 때문에 재정이 나아질 때까지(도입당시 5년으로 예상) 한시적으로 도입된 제도였다. 즉 2001년 시행 당시에 '5년 뒤에 폐지하겠다'고 말했었는데, 2015년에 들어서야 폐지될 예정이다. 정확히는 폐지 안건이 건정심에서 6월 29일 부결되었다가 9월에 다시 폐지가 결의되었다. 당연히 6월에 폐지가 결정될 줄 알았는데 부결되자 복지부에서 압력을 넣어서 다시 강행 통과시킨 것이다.
2015년 12월 1일자로 의과에서는 차등수가제가 폐지되었으며, 치과, 한의과, 약국에서는 휴일조건이 완화되었다.
5.2. 포괄 수가제
포괄 수가제를 감기로 병원을 찾은 환자의 경우를 예로 들어서 설명하면, 감기라는 질병 자체에 보험 수가를 정해놓고 의사가 어떠한 의료행위를 했든 상관없이, 감기라는 질병에 미리 정해진 수가를 지급한다. 극단적으로 얘기해서 진단만 하고 '집에 가서 쉬세요' 하든, 진단에 약처방과 주사 등의 처치까지 했더라도 같은 돈을 지급하는 것이다.감기 같은 가벼운 질병은 과한 처방이 오히려 독이 되는 경우가 있기에 질병 선별만 잘 한다면 과잉진료를 줄일 수 있는 장점이 있다. 하지만 역으로 수익이 나지 않기 때문에 항생제가 필요한 인두염인데도 적당한 대증치료약만 처방하다가 병을 키울 가능성도 적지 않다. 항상 과소진료의 위험이 있고 이런 일들이 아주 빈번하게 일어난다. 실제 한국에서는 면역력이 약한 노령층이 아닌 이상 상상할 수도 없는 감기가 진행된 폐렴이 아주 건강한 사람들에게도 일어난다. 문제는 이런 나라에서 폐렴에 대한 치료 또한 쉽게 진행되지 않기 때문에 감기로 인해 진행된 폐렴이 사망에 이르는 케이스도 간간이 볼 수 있다. 역시나 폐렴마저도 포괄수가제이기에 처치를 과하게 할수록 수익이 나지 않기 때문.
노르웨이에서 포괄수가제 도입 이후의 상황을 다룬 영화가 있다.
어느 블로그에 올려진 글에 따르면, 이 영화는 2012년에 서울인권영화제에서 상영된 이후 추가로 상영될 예정이었으나, 무산되었다고 한다.
한국에서는 특정 질병들에 있어서 포괄수가제를 적용하고 있다. 이런 제도는 현장에서의 부작용이 굉장히 심각하다. 수가가 낮은 나라에서 포괄수가제까지 도입하다보니 절대 필요 이상의 처치는 하지 않는다.
포괄수가제는 의사의 진료동기를 악화시키는 제도이기 때문에 절대 의료의 질이 지금과 같아질 수 없다. 포괄수가제로 집행되는 질병들의 경우 최신 의약품이 있어도 가장 오래되고 가장 부작용이 많은 가장 싼 의약품으로 처치를 하는데 그렇다고 하더라도 포괄수가제를 어긴 것이 아니기에 아주 빈번히 일어난다. 특정계층 및 질병에 있어서 포괄수가제가 오래 시행된 미국이나 캐나다 같은 경우에는 정부에서 이러한 집행을 했으니 이거라도 해주는 걸 감사하게 여기라는 심정으로 진료하는 의사들이 태반이다. 사실상 정부나 개인의 의료비 지출 정도는 크게 차이가 나지 않는데 의료의 질은 최하 수준으로 떨어지는 일이 일어난다.
한국의 포괄수가제는 환자나 의사가 내 맘대로 원하는 대로 진료받고 처방받는 시스템이 아니다. 포괄수가제에 해당되는 질병으로 진료를 받고 보험공단에 이 항목을 기반으로 수가를 신청하게 되면 그 이후 어떠한 항목도 비급여로 할 수 없다. 그리고 추가적인 청구가 불가능하다. 그렇게 해달라는 것 자체가 의사에게 불가능하고 건강보험심사평가원에서 상당한 수준의 삭감을 당할뿐더러 의료법 위반의 소지도 있다.
포괄수가제에 해당되는 상병임에도 환자가 비급여로 치료해달라고 요청하는 것도 어렵다. 왜냐하면 진짜 환자 요구대로 비급여로 치료하더라도 나중에 환자가 맘 바꿔서 DRG에 포함되는 진료를 받았는데 왜 비급여로 청구가 되었냐고 공단에 따지면 의사는 성심껏 진료를 해주고 어머어마한 손해를 보게된다. 참고로 이러한 사례는 현재도 종종 발생하는 일이다. 포괄수가제 자체에는 의료를 최저로만 행하라는 강제사항이 있는 것이 아니다. "당신이 진료를 어떻게하든 우리는 관계 없다. 우리는 당신이 제출한 상병에 해당되는 정해진 금액만 지급할 것이다. 알아서 해라"라는 것이 포괄수가제이기 때문에 상병을 넣지 않고 진료를 본 것만으로도 문제가 될뿐더러 나중에 포괄수가제로 적용되면 돈은 100만 원을 쓰고도 환자에게는 한 푼 못받고 공단에서는 30만 원만 지급하여 최종적으로 70만 원의 손해를 보는 일이 발생한다.
포괄수가제 질병은 행위별 수가제와 달리 수가가 취소되면 그 자체로 피해가 막심하기 때문에 상병을 넣지 않고 진료본다는 것이 거의 불가능하다. 포괄수가제는 의사의 선택이 아니라 정부의 강요다. 그리고 보험사들에게 상병이 잘못적혀서 빠꾸맞고 소견서 다시 들고오는 환자들을 한 번이라도 접해보면 알지만 상병이 없이 비급여로 소견서를 제출하면 절대로 인정해주지 않는다. 대한민국의 보험사들은 정상인 사람도 소견서를 쓸 때 상병을 요구한다.
대한민국의 보험사에서 보장하는 내용은 대체적으로 그렇다. 국가보험에서 커버할 수 있는 범위의 비용만 커버하고 그 외에 발생하는 추가적인 비용에 대해서 보장해주는 것이다.
예를 들어 문재인 정부에서 2018년에 MRI 전면 비급여의 급여화를 추진했다. 사보험이 MRI의 전면 비급여에 대한 보장을 확실하게 해주었다면 논쟁조차 되지 않을 꺼리이지만, 실제로는 사보험에서 MRI 비급여에 대해 보험 인정을 받으려면 상당한 의료 자료 및 횟수가 제한되어 있다. 문제는 그런 이유로 인하여 결국 MRI에 대한 의료비 부담을 줄이기 위해서 문재인 정부에서는 어지간한 경우에도 급여를 해주는 것으로 바뀌었다. 그러나 이 조차도 적당한 상병명을 넣지 않으면 해당되지 않고 만약에 이러한 저러한 수가가 포함되지 않는 것이라면 그로 인해 추가 되는 비용은 상병이 포함될 때에 비해서 4배가량 차이날 수 있다. 보험사는 당연히 정말 필요하고 위험한 경우에 한하여 보장하는 것이지 그렇지 않은 경우도 포함해주지 않는다. 그 어떤 보험사도 '내가 간단한 두통으로 MRI를 찍고싶다'라고 하는 경우에 절대 전액을 보장해주지 않는다. 보장해준다고 하더라도 이런 보험들의 경우에 1,2회와 같은 상당히 적은 횟수만 보장해줄 뿐이다.
포괄수가제는 국가전체적으로 발생하는 의료비를 줄이기 위해서 만든 강제적인 수가 지급 방식이다. 의사나 환자가 원하는 대로 조종하는 것이 불가능하다. 만약 이런 것을 의사가 맘대로 비급여를 청구하거나 환자가 원한다고 비급여를 해준다면 이 자체로 의사들 사이에서의 경쟁이 판을 치고 급여에 해당되는 환자에 대한 불성실 진료 유발가능성이 상존하게 된다. 거기에 돈 있는 환자들은 좋은 진료를 받고 돈 없는 환자들은 의사마저 기피해버리기 때문에 의료의 계층화를 이룰 수 있다. 이거 막자고 포괄수가제를 했는데 포괄수가제에서 예외를 허용해버리면 답이 안나온다.
포괄수가제의 낮은 수가 문제로 의사들은 더나은 최신의 진료를 제공할 기회가 사라졌고, 환자 또한 치료가 끝나지 않았거나 퇴원할 시기가 아닌데도 한정된 비용 지급의 문제로 치료를 중단하거나 퇴원을 해야하는 상황 등이 발생하게 되었다. 결국 제일병원과 같은 유서깊고 명망있는 산부인과 전문 병원까지도 폐업하는 사태가 온 것이다.[4] 최근에 산부인과는 그런 이유로 상병 및 포괄수가제에 전혀 영향을 받지 않는 산후조리원을 이용하여 돈을 번다. 물론 당연히 산부인과만 이용하여 산후조리원은 다른 곳을 가든지 아니면 이용하지 않아도 되지만 이런 경우에 뭔가 추가적으로 주어질 서비스의 질 하락을 생각해서 산모들은 움직이지 않는다. 산후조리원 없이 운영하는 곳을 요즘은 찾기 힘들 정도다.
5.2.1. 장점
그럼에도 불구하고 포괄수가제는 아래와 같은 장점이 있다1. 비용 절감: 포괄수가제는 의료기관이 불필요한 검사나 치료를 줄여 전체 의료 비용을 절감하는 데 기여할 수 있다. 미리 정해진 금액을 받기 때문에 의료기관은 효율적인 자원 사용을 통해 비용을 관리하게 된다.
2. 의료의 질 유지: 이미 정해진 의료행위인 이상, 의료의 질을 최소한으로라도 유지하기 위해 의료기관은 효율적이고 효과적인 치료 방법을 모색하게 된다. 이는 의료의 질을 일정 수준 이상으로 유지하는 데 도움이 된다.
3. 예측 가능성: 환자나 보험자 모두 치료 비용을 사전에 예측할 수 있어 경제적 부담을 보다 쉽게 계획할 수 있다. 이는 예기치 않은 높은 의료비용 부담을 줄이는 데 도움이 된다.
4. 행정 간소화: 포괄수가제는 진료비 청구 과정이 단순화되므로 의료기관과 보험자 모두 행정적 부담이 줄어든다. 복잡한 청구 절차를 간소화함으로써 효율적인 운영이 가능해진다.
5. 의료기관 간 경쟁 촉진: 의료기관들은 정해진 금액 내에서 효율적으로 자원을 사용하려고 노력하기 때문에, 경쟁력 있는 서비스를 제공하려고 한다. 이는 전체 의료서비스의 질을 높이는 데 기여할 수 있다.
6. 환자의 의료 선택권 확대: 정해진 비용 내에서 의료서비스가 제공되기 때문에, 환자들은 의료기관 간의 가격 비교보다는 서비스의 질에 더 집중할 수 있어, 보다 나은 의료기관을 선택하는 데 도움이 된다.
5.3. 인두제
인두제는 현재 영국 및 북유럽에서 사용하고 있는 제도이며, 일정 인구집단마다 이 집단의 1차 의료를 담당하는 의사[5]를 배정하고, 담당하고 있는 인구수대로 돈을 준다.[6] 환자수에 따라서 거액을 정부에서 한 번에 지급하고 그 예산을 토대로 해서 자기의 수익 및 관리 비용 그리고 환자의 치료비용까지 해결해야 한다. 환자들은 애초에 세금낼 때 의료비를 냈기 때문에 돈을 더 이상 내지 않고 GP들이 가지고 있는 예산에서 모든 치료비가 지불되기 때문에 사실 방문을 많이 할수록 이득이고 의사입장에서 환자들이 오지 않는 것이 좋다. 만약 환자가 오더라도 의사들은 절대로 과잉진료를 하지 않고 정확하게 딱 필요한 진료만 하게 된다. 그런 이유로 이론상 효율과 의료비 지출 감소라는 두 마리 토끼를 잡을 수 있는 장점이 있는 제도이다.그러나 현실은 저렇게 돌아가지 않으며, 환자 입장에서는 과소진료라는 지옥을 보는 제도다. 시스템 특성상 환자와 의사들 간의 갈등이 심하기 때문이다. 네이버 등지에서 볼 수 있는 숱한 이민 일기를 보면 진료 한 번 보려고 하면 일주일 넘게 기다리는 일이 다반사라는 글들은 아주 쉽게 찾아 볼 수 있다.
기본적으로 인두제를 채택하고 있지만 환자가 연간 일정 금액까지 (약 50만원 내외) 본인 부담금을 내는 제도를 사용하는 네덜란드에서는 상대적으로 타국에 비해 대기 시간 문제 자체는 적은 편이기에 독일이나 영국식 모델의 대안으로 흔히 거론되고 있지만, 그럼에도 불구하고 과소 진료 문제는 여전히 심각하기 때문에 한국의 군의관보다 수준이 낮다고 보면 된다. 환자가 보는 앞에서 증상을 구글링하거나, 긴급 수술이 필요한 상황에도 진통제인 파라세타몰[7]만 처방하고 내버려두는 등의 과소 진료 문제로 현지 언론에서 끊임없이 지적받고 있다.# 이러한 의료 환경 속에서 본인 부담금을 도입해버렸기에 교육 수준이 낮고 흔히 다른 기저 질환을 보유하고 있는 저소득층들이 '어차피 병원에서는 죽을 병 아니면 별 처방도 안 해 준다' 라는 생각으로 그냥 진료 자체를 거부하거나 민간 요법에 의존하다 암을 키우거나 패혈증 등의 심각한 질환으로 번지는 문제도 거론된다.
영국 의사들이 모두 다 고정된 호봉을 받고 일한다는 주장이 있는데 이는 일부 맞고 일부는 틀리다. 인두제의 경우에는 어쨌든 나의 클리닉에 속한 환자가 불만을 표시해서 다른 곳으로 옮겨가는 일을 막기 위해서라도[8] 진료를 보는 반면 정말 사회주의 스타일로 월급을 지급하면 당연히 이미 이 제도는 망했을 것이다. 한국에서 벌어지는 의료소송에서만 보더라도 의학적인 영역은 워낙 특수한데다가 생각보다 의사의 직관에 기대는 부분이 많아 이 의사가 일을 열심히 하지 않았다고 같은 의사끼리도 지적하는 것은 매우 어려운 경우가 많다. 하물며 국민이 의사의 진료를 감시하는 시스템이 있다고 하는데 영국에는 그런 시스템이 전혀 없다. 오직 진료 환자 수의 통계와 지불 능력, 얼마만큼의 일을 했는가를 평가하는 수량적 지표를 가지고 평가할 뿐이다. 그리고 실제 호봉제를 주장했고 시행했던 러시아에서는 과거 의사들이 진료를 안 보고 외국으로 튀기 바빴다. 다만 공공병원의 의사들은 월급제 및 성과제로 운영되고 특히 성과급이 경우 PbR이라는 방식으로 지급되고 이것에 대한 논의가 활발할만큼 기본적인 봉급보다 성과제의 비율이 더 큰 부분도 많다. 물론 그래도 열심히 하진 않는다. 특히나 급성 혈액암같은 경우 빠른 결단이 필요한 경우가 수없이 있지만 영국에서는 한달을 잡아먹고 치료하는 것은 그리 드문일도 아니다. 물론 즉시 치료가 필요한 외상, 응급 의료의 경우 세계 최고에 근접한 수준으로 이국종 교수가 여러번 벤치마킹을 촉구한 만큼 발전되어 있다. 하지만 이는 응급의료의 접근성에 대해서 논한 것이지 수준에 대해서 언급한 것이 아니다. 시장주의 일색의 보수당이 NHS 시스템만큼은 건드리지 못하는 이유는 국민의 지지라기 보다는 국민의 공포 때문이다. 사실 영국에서 본인들의 의료에 대한 만족도를 조사하면 약 50%정도로 조사된다. 국영화된 의료 서비스가 국민들이 만족을 못하지만 이러한 의료 제도로 과연 민영화되었을때의 공포가 어마어마하기 때문에 보수당이 건드는 것을 반대할 뿐이지 자기네 나라의 의료에 백프로 만족하기 때문이 아니다. 영국의 의사들은 주 40시간을 일하고 약 8만 파운드(1억2천)의 돈을 받아가는 것 또한 과중한 업무에 비해 적은 돈이라고 생각한다.
영국과 북유럽의 환자들은 가벼운 질환이라도 어지간하면 진료를 보겠다고 신청을 해놓는다. 그런 반면 영국과 북유럽의 의사들은 환자들을 최대한 오지 않게 하는데 온갖 노력을 다한다. 일단은 질병 예방 교육에 온 힘을 쏟는다. 당장은 피곤해보여도 사실 병에 걸린다는 것은 환자에게도 유쾌한 일은 아니기 때문에 예방 교육을 통해 질병의 수를 확줄이면 의사 나름의 양심도 지키면서 동시에 자기의 지출도 아낄 수 있는 일이기 때문이다. 두 번째로는 환자를 한번 볼때 길게 보는 방법을 쓴다. 어차피 여러가지 상담이나 간단한 검사는 돈도 별로 나가지 않는데 이러한 일들을 원칙적으로 진료볼 때 마다 하면 환자는 성실히 진료를 받는다는 느낌을 받고 의사는 주어진 시간당 적은 환자를 볼수 있다. 그리고 환자의 과거력을 일일이 청취하고 상담하는 것이 의사의 본분이기 때문에 기본을 지킨다는 마인드로 보게되면 예약자들이 점점 밀리게 되고 사설 의료기관으로 발길을 돌리거나 집에서 쉬는 환자들이 나올 테니 의사들에게는 이득이 되기 때문이다. 그래서 영국, 캐나다, 북유럽의 의료를 처음 경험한 한국인들은 종종 기다리기는 길지만 한번가면 제대로 대접받아 기분좋다는 이야기들을 한다.
하지만 이런 진료로 인하여 가벼운 질환을 키워서 죽는 환자들이 꽤나 많다. 감기가 폐렴돼서 입원하는 일이 심심찮게 일어난다. 감기에 항생제를 쓰는 것은 과잉진료가 아니다. 이는 감기증상이 심한 환자들이 추후 걸릴 수 있는 폐렴이나 중이염같은 후유증 예방차원에서 그렇다는 것을 한국 의사도 영국의사도 모두 알지만 영국 의사는 자기 돈이 나가기 때문에 바이러스에 항생제를 처방하는 것은 말이 되지 않는다는 변명을 대고 처방하지 않을 뿐이고 한국 의사는 그냥 배운대로 하기 때문에 말하지 않을 뿐이다. 한국에서는 상상하기 어려운 일인데, 과잉진료를 막는 것은 항상 과소진료의 위험을 내포하고 있다.
그리고 GP가 좀 골치 아픈 환자는 아무 생각없이 2차 의료로 넘겨버린다. 사실 물론 GP가 생각없이 2차 의료로 넘긴다기 보단 X-Ray나 MRI 같은 큰 검사를 위해 큰 병원으로 보내는 것이다. 고가장비가 거의 없다고 보면 되는 한국의 동네 병원을 생각하면 된다. GP가 있는 의원은 그런 의원들이다. 그리고 2차부턴 전문의들이 진료를 하기 때문에, GP가 잡고 있으면서 문제를 키우기보단 큰 병원으로 옮겨주는 게 환자로서도 좋다. 어쨌든 1차에서 2차로 넘어갈 때는 GP가 전산시스템에 환자의 상태를 기입하고, 큰 병원의 관련 전문의들을 위해 처방전이나 소견서를 작성하여 환자에게 들고가라고 주기도 한다.
특히 감기와 관련되어 많은 오해를 불러일으키는 제도로서 특히 한국 방송에서 의사들의 항생제 처방을 욕하면서 특히나 북유럽과 영국의 인두제 하의 의사들의 소견을 인터뷰한다. 인두제는 환자를 적게 볼수록 의사에게 이득이고 소득이 많이 남기 때문에 되도록이면 환자를 적게 보려고 하고, 적은 처치를 하려고 한다. 한국 의사와 영국 의사의 양심에 차이가 있어서 그러는 것이 아니다. 영국이나 북유럽에서 사는 한국 사람들의 얘기를 들어보면 의료비가 거의 안들어도 이렇게 답답하게 진료보는 것보다 차라리 한국 수준의 푼돈 내면서 빨리 진료받는 게 더 낫다고 주장한다. 영국에서는 의사가 작은 병처럼 얘기해서 지켜보고 홈케어로 돌봤다가 큰 병으로 입원한 케이스를 숱하게 찾아볼 수 있다.
1-2-3차 의료전달체계가 체계적으로 자리잡지 못한 한국에서는 채택하기 쉽지 않다. 영국에선 정부가 의료 체계를 책임지므로 하나의 의료 시스템을 구축해두고 전부 관리하기가 용이한 것이다. 의사들 또한 대학 학비부터 직장과 고소득을 모두 정부에서 책임져주니까 아주 큰 부자는 아니더라도 상류층으로 진입이 용이한 편이니 큰 반발이 없다.
다만 한국에서도 부분적으로 인두제를 채택하는 경우들이 있는데 바로 요양병원이다. 1인당 지급되는 돈이 입원하는 순간 결정되어있다보니까 어떤 질병에 걸리든 처치를 거의 하지 않는다. 물론 대부분 요양병원에 들어오는 사람들은 이미 질병을 진단받고 처치를 받을 만큼 받은 사람인 경우가 많다. 그런 이유로 요양병원에는 병상이 500~600병상에 달하더라도 실제 의사는 한두 명밖에 없는데 인건비가 제일 비싼 인력이기 때문이다. 이것 또한 아주 간단한 오더 등을 내기 위한 수준이지 적극적인 처치를 하기 위함이 아니다. 적극적인 처치를 시킨다면 시골 구석탱이까지 돈을 아주 많이 주지 않는 이상 의사가 올 이유도 없다. 이러한 의사 부족을 커버하기 위해 대형병원이나 대학병원의 수간호사 출신으로 오래 일했던 사람들을 많이 고용함으로 이들의 경험을 바탕으로 의사에게 버벌오더(verbal order)만 받고 일을 진행하는 식으로 의사 부족으로 인한 진료 적체를 방지하고 있다. 이런 식의 막장 운영이 계속될 정도로 적은 수가를 지급하는 정부의 정책은 정부운영의 치매요양병원으로 더더욱 악화될 수 있다. 의사로써 보람도 없다시피 하고 수입도 높지 않은 요양병원 의사를 많이 고용하기 위해서는 필연적으로 봉급을 훨씬 더 인상하고 관리하도록 해야하는데 이를 위해서는 보험 재정의 막대한 지출을 불러일으킬 수 있고 결국 의료비 상승으로 이어지니 아주 해결하기 어려운 난제 중의 난제가 될 수 있다.
5.4. 총액 계약제
총액 계약제는 NHS등에서 이용되고 있는 제도이며, 국가가 1년간 소비할 총 의료비용을 정한 다음에 공급자 단체[9] 또는 공급자 개개인에게 직접 1년간의 총 의료비용을 모두 지불하는 방식이다. 공급자 단체가 받을 경우 공급자끼리 "알아서" 국가에게 받은 비용을 나누게 된다. 어떻게 나눠가질지는 순전히 공급자끼리 합의를 보는 것이며[10] 인두제처럼 진료 인원당 돈을 나누거나 평균 진료횟수로 돈을 나누거나 여러가지 방법이 있다. 총액 계약제를 시행하는 나라는 대표적으로 독일이 있으며 2008년 이전에는 인두제를 기반으로 한 총액계약제를, 2008년 이후로는 진료횟수를 기반으로 한 수정총액계약제를 시행하고 있다.예산 책정이나 분배 과정에서 다른 의료제도의 방식이 도입될 수는 있으나 예산이 정해진 뒤로 추가 지출이 발생하지 않는다는 특징이 있다. 예를 들어 인두제는 언제라도 인구수가 변하면 의료비 지출도 변하지만 인두제 기반 총액계약제는 전년도 총 인구수를 기반으로 다음 해 지출될 의료비를 미리 산정한 다음 그 금액을 주는 것이므로 인구수가 변하든 말든 그 해 의료비의 추가 지출은 없다. 따라서 국가로서는 의료비 산정과 통제에 가장 좋은 방식이다. 다만 아래에 서술될 단점이 너무 극명해서 독일 등 대부분 국가는 예산 이외의 추가 진료비 지불 방식도 일부 도입하고 있다.
장점은 국가 입장에서 의료비 통제가 쉽다는 것이다. 이 통제라는 게 꼭 절약뿐만 아니라 투자를 하고 싶으면 그렇게 할 수도 있다. 예를 들어 의료비 산정을 많이 해서 병원이 신약이나 새로운 치료법 도입에 큰 어려움이 없도록 할 수도 있다. 병원 입장에서는 어차피 1년 예산만 넘지 않으면 되기 때문에 비싼 약제도 아낌없이 쓸 수 있다. 다만 큰 사회문제가 생기지 않는 이상 국가에서 과한 의료비 지출을 하는 경우는 없기 때문에 대부분 나라는 절약을 목표로 운영하고 있다.
단점으로는 예산이 충분하지 않으면 과소진료가 일어날 수 있다. 정해진 예산을 넘을 경우 내가 받은 돈보다 지출이 많이 나가는 것이니 병원 입장에서는 당연히 손해를 보는 것이고, 그렇기 때문에 국가에서 예산을 적게 편성할 경우 병원이 돈을 아끼기 위해 치료를 소홀히 하거나 의료인력을 제대로 대우하지 않을 수 있다.
5.5. 과잉 및 과소 진료와 진료비 지급 방식
수가지급방법을 결정함에 있어서 현실적으로 제일 많이 고려하는 사항은 '과잉 진료와 과소 진료를 얼마나 줄일 수 있느냐'인데 현재 이 둘을 동시에 최소화할 수 있는 제도는 없다.한국이 채택하고 있는 행위별 수가제는 과소진료는 확실하게 잡을 수 있으나 과잉진료를 부추길 수 있는 위험이 있다. 예를 들면 EBS 다큐프라임 감기 1부(2008.06.23)에 나온 이야기로서 한국 병원에서 처방받은 약봉지를 외국의 병원에 들고 갔더니 '이게 사람이 한 번에 먹는 약이라구요?' 라는 소리를 들었다던 유명한 짤방이 예시로 자주 사용되지만, 심평원 통계상으로 항생제 처방률이 높게 나타난 병원들을 골라서 촬영 대상으로 했으며, 이 병원들이 한국 병원을 대표할 수 없다고 PD 스스로가 말한 바 있다. 또한 이것은 바로 조작된 자료를 바탕으로 제작된 것이라 문제가 되었다. 이 EBS 다큐멘터리가 건강보험심사평가원의 항생제 처방률 통계를 인용한 것인데, 심평원 측에서 항생제 처방률을 왜곡 발표했다는 정황이 포착되었다는 보도가 있었다관련기사. 심지어 프로그램에서 동일한 증상을 호소했다고 말했지만 동일한 증상을 호소한 것도 아니라고 한다.
사실 병원에서 항생제를 사용하더라도 그냥 묻지도 따지지도 않고 넣는 건 아니다. 감기가 바이러스성 질환이다보니 이게 왜 들어가는지 납득이 어렵겠지만, 아직 원인은 모름에도 불구하고 항생제 사용이 증상 호전에 도움이 된다는 것이 알려져 쓰는 것이고 중요한 점은 고령이나 소아환자들의 경우 감기가 낫고도 폐렴이나 중이염같은 세균성질환으로 이환될 확률이 높기 때문에 후유증 예방차원에서라도 쓰는 것이다. 그나마도 건강한 성인에게는 쓰지 않는 병원도 많다. 아니면 흔히 감기라고 부르지만 감기 비슷한 다른 병일수도 있고. 다른 병이라도 증상이 거의 동일한 경우는 우리의 생각보다 훨씬 흔하다.
항생제 관련 내용 말고도 깔 건 더 있다. 몇 알씩 준다는 감기약(앞에서 말한 항생제 말고 콧물을 줄여주거나, 기침을 멈추게 해 주거나 하는 약 등)을 안 먹어도 감기 낫는데 걸리는 시간 차이는 거의 없지만, 먹으면 증상이 상당히 완화가 되는데 이는 다른 나라와는 달리 감기에 걸린 상태에서도 일을 해야하는 한국인들에게 있어서는 큰 도움이 된다. 소화제는 다른 약 성분으로 인해 소화가 잘 안 되는 것을 해결하기 위해 넣는 것이고, 무턱대고 처방한다는 사람들의 편견과 달리 사용을 통해 기대할 수 있는 효과가 리스크를 뛰어넘는다고 판단되기 때문에 쓰는 것이다. 비전문가의 자의적인 판단은 자제해야 할 것이다. 그런데 그런 배경은 무시하고 무조건 약 많이 준다고 까니... 첨언하자면 약 개수만 보고 많다고 툴툴거리는 경우가 많은데 글쎄...종합감기약 하나가 단일 성분으로 된 약 몇 알보다 들어가는 성분 종류가 더 많다. 사실 종합감기약도 이런 사람들 때문에 나온 것이기도 하다. 결국 이와 관련한 진료권 침해 여부 논쟁이 있다.
반대로 영국이 채택한 인두제는 과잉진료는 방지할 수 있겠지만, 과소진료의 위험성은 존재한다. 병원에서 진료를 대충하고 환자를 적게봐서 작은 병을 큰 병 키워서 실질적인 의료비 지출을 과다하게 한다.
6. 공보험과 사보험
의료서비스가 복지에 필수적인 수단이라는 합의가 사회에서 이뤄진 이후, 의료보험제도는 국가에서 운영하는 것이 당연시 되어 왔다. 하지만 자본주의가 대세가 된 후로 의료보험제도 역시 시장의 자연스러운 조절능력에 맡겨야 한다는 의견이 제시된다. 이에 따라 세계 각국은 의료보험을 공영의료보험(공보험)과 민영의료보험(사보험)의 두 가지 형태로 운영하여 현재에 이르고 있다.공보험은 국민의 최소한의 의료보건 서비스를 보장하기 위해서 운영되며, 사보험은 최소한의 서비스를 넘어서는 보장 또는 공보험에서 충분히 보장하지 못하는 부분을 위해 운영되게 된다. 따라서 사보험 같은 경우는 국가에서 운영하는 "복지제도로서의 보험"이 아니라 정말 "순수한 의미에서의 보험"이며, 보험은 본래 비용을 지불하고(즉, 손해를 감수하고) 위험을 회피하는 용도로 활용하는 것이다. 공보험이자 복지제도인 국민건강보험에 익숙해져서 보험료 낸 것보다 더 많이 치료받는 것이 당연하고 보험으로 이득을 얻는 것이 당연하다고 생각하는 사람이 많지만 복지제도가 아닌 사보험은 돈을 내고 위험을 회피하는 상품이며 그렇기 때문에 본인이 회피하고자 하는 위험이 무엇인지, 그 위험도에 비해 보험료는 적절히 산정되었는지 계산기를 충분히 두드려보고 가입하는 것이 맞다.
한국의 경우 공영의료보험으로 국민건강보험과 장기요양보험이 있으며, 모두 건강보험공단에서 관리한다. 사보험은 생명보험, 실손보험, 정기보험 등 다양한 종류가 있으며 보험회사에서 판매하고 관리한다. 자세한 것은 보험 문서로.
7. 의료보험의 정치학
의료보험은 대표적인 복지제도의 하나로, 정치적으로 이용되는 여타 복지제도 중 가장 바꾸기 쉽고 효과도 즉각적인 특성이 있어 정치인들의 손이 가장 많이 타는 분야이다. 복지는 통상적으로 진보주의자들이 관여하는 경우가 많지만, 비스마르크나 한국 군부독재 시절의 의료보험 도입처럼 진보주의자들의 요구를 적절하게 막기 위해 보수주의자들이 도입한 경우도 있다.[1] 다만 미국은 국가 전체의 의료비 지출 총액이 그 결과(의료서비스, 평균수명, 질병 등)에 비해 지나치게 고액이기 때문에 제도가 비효율적으로 운영되고 있다는 비판이 있다.[2] 그게 의학적으로 필요한 진료다? 아 됐고 삭감. 그리고 그 치료를 한 의사는 과잉진료를 한 부패한 의사라는 오명을 쓴다.[A] 현재는 삭제됨[4] 산부인과는 포괄수가제에 가장 큰 타격을 입은 과다.[5] General Practitioner이며 대개 GP라 불린다. 대한민국처럼 내가 원해서 바로바로 전문의를 만날 수 있는 시스템은 전 세계적으로 흔하지 않다. 일단 한국만큼 전문의의 비율이 높은 경우가 없고 있다 하더라도 선진국들에서는 일단 일반의를 만나고 일반의가 인정하는 환자만이 전문의를 만나게 된다.[6] 한국 기준으로 어떤 동 혹은 어떤 구를 의사가 맡고 있다고 생각하면 쉽다.[7] 파레세타몰은 아세트아미노펜의 다른 명칭이고, 이 성분으로 잘 알려진 약이 바로 타이레놀.[8] 물론 쉽지 않지만 가능하지 않은 것은 아니다. 영국에서도[9] 우리나라의 경우 대한의사협회, 대한약사회 등[10] 물론 이때 정말 국가의 개입이 하나도 없다면 부정부패가 생길 수밖에 없으며 그렇기 때문에 어느 정도 국가의 개입이 있긴 하다.