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1. 개요
문재인 정부에서 주도하는 정책으로, 건강보험 보장성 강화 대책이다. 과거 오바마 케어처럼 현재 언론에선 통칭 '문재인 케어' 내지는 '문케어'로 보도하고 있으며, 본 문서에서는 문서명과 함께 문재인 케어로 통일해 표기하고 있다.건강보험률 보장률 63%(2015년)에서 2022년 70%까지 올리는것을 목표로 30조 투입 계획 이었다. MRI 급여기준 완하로 인한 의료재정 손실에 비판을 받고 2023년 윤정권에서 보복부 건강보험 지속 가능성 제고 방안이라는 이름으로 일부 철회가 되기도 했다.
경피온열검사, 한방향기요법, 금침, 기공요법, 약침술 등 20가지의 한방요법이 포함되어 2020년 의사파업의 원인중 하나가 되었다.
이외에도 선택진료비, 상급 병실료 건강보험에 적용하며 환자입장에서는 많은 수혜를 늘리게 되었으나, 수도권 대형병원으로의 쏠림 악화를 유발하고, 흑자를 매년 유지해오던 건강보험재정의 적자전환의 계기가 되었다는 비판을 받는다. 이는 또다시 우리나라의 낮은 의료수가 상승을 막는 원인이 되었다.
2. 시행 과정 및 충돌
건강보험 관련 정책으로 이와 직접적으로 관련된 보건복지부를 중심으로 한 정부부처와 의료계 사이의 협상과 충돌이 예상되었으며, 이는 현재 진행중인 사안이다. 사실상 DJ 정권 연간의 의약분업 이래 의료계와 정부정책 대립이 정권 여론에 영향을 끼칠 정도로 큰 사안이다.2.1. 2017년
2017년 8월 9일 문재인 대통령은 서울성모병원을 방문한 자리에서 향후 5년간 30조 6,000억 원을 들여 미용‧성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 국민건강보험에서 보장하겠다는 계획을 발표했다. 그러나 이 방안에 대해서 여야 간 공방이 이어지고 있고, 한편 의료계는 대한의사협회를 비롯한 관련 종사자들이 집회를 열고, 추무진 협회장이 단식투쟁을 벌이는 등 많은 논란이 생겼다.2017년 12월 10일 의사협회는 서울 대한문 앞에서 청와대까지 약 3만 명이 모이는 문재인 케어 반대 집회를 개최해서 향후 문재인 케어 정책 추진시 의료대란을 예고했다.[1]
이에 문재인 정부는 의협과 공동협의체를 구성해 실무 계획을 짜기로 하였고, 의협은 논의가 마무리될 때까지 투쟁을 이어가겠다는 입장이다. 기사:정부, '문재인 케어 반대' 의협과 공동협의체 구성키로
반대 시위의 결과로 2017년 12월 19일에 복지부의 요청으로 의-정 대화가 진행되면서 실무협의회가 진행되었다. 2차 회의부터는 협상 당사자로 대한병원협회가 참가. 의-병-정 협의가 이뤄지게 된다.
2.2. 2018년
2월 13일. 8차에 거친 회의가 진행되어 초안이 만들어지게 된다.2018년 3월 18일 서울 동화면세점 앞에서 의회 국민건강수호 비상대책위원회 주도로 반대 집회를 열었다.
의협 내에서 문재인 케어에 대한 반대의사가 드높아졌고, 3월 26일. 모든 후보가 문재인 케어에 대한 반대의사를 표방하는 가운데 강경투쟁을 호소한 최대집이 신임 의사협회장으로 선출되었다. 이후 최대집은 곧바로 행동을 시작해 3월 27일에 협의안을 제안했고 정부측에선 협의체를 통한 논의가 바람직하다며 29일에 협의를 제안하였다.#
그러나 협의를 하게 된 3월 29일. 의협은 10차까지 진행되었던 협의에 대해 협상결렬을 선언하면서 '향후 3년간 대화를 하지 않겠다'고 선언을 하며 최종합의에 이르는데 실패하게 되었다.# 이에 대해 복지부는 유감을 표명한다.# 협상 결렬에 대한 가장 큰 이유로는 상복부 초음파 급여화에 대한 의견 차이로 여겨지며, 이는 협의 중단 선언이나 이후 의협의 시위나 복지부의 유감 표명에서도 언급되고 있다. 이후 의협은 강경대응을 위해 집단 휴진도 마다하지 않겠단 의사를 표방하기에 이르렀다.#초음파 급여 보험 논란 기사
4월부로 상복부 초음파 급여가 시행되었다.# 동시에 정부는 합리적 대화는 환영하지만 문재인 케어에 대한 왜곡이나 집단 휴진에 대해선 적극적 대응을 공표하게 된다.# 의협은 협회장인 최대집에게 집단휴진 등 일정을 위임하면서 집단휴진 투쟁일은 4월 27일[2], 총궐기 대회는 29일로 선포된다.#
4월 10일. 8차 협의에서 의-병-정 협의회가 만든 초안이 언론에 공개되었다. 해당 초안에 따르면 한의사 의과 의료기기 사용 불가를 제외한 의협 비대위의 요구사항을 전부 수용하였다고 한다.# 이에 대해 국회는 과한 퍼주기가 아니였냔 반응이 나왔으며,# 의료계에서도 이건 백기투항이라고 할 정도로 정부가 줄 수 있는것이나 그보다 더한 요구 수용이었단 반응도 나왔다. 이에 대해 비대위는 초안에 있던 23개 조항에 대해 독소조항이나 논의되지 않은 내용을 흘려 의료계를 매도한다고 반박 성명을 내었다.#23개 협의안에 관한 기사
4월 20일까지 협상이 이어지지 않자, 복지부는 대한의학회, 대한병원협회와의 접촉을 통해 협의안을 조정해 나갈 것을 천명했다. 이미 예비급여와 같은 민감한 사항에 대한 접촉준비를 마친 상황이기에 각개격파로 방안을 돌리며, 문재인 케어에서 가장 비중이 큰 병원급 기관과의 협의를 해나가겠단 의도로 비쳐지고 있다.#
5월 20일 서울 덕수궁 대한문 앞에서 제2차 전국의사 총궐기대회를 열었다. #
2.3. 2019년
의협은 4월 28일 서울 서초구 더케이호텔 컨벤션센터에서 제71차 정총을 개최하면서 '문재인 케어'에 대한 비판을 쏟아냈다.#보건복지부는 5월 1일 제1차 국민건강보험종합계획을 확정하면서 "올 하반기부터 보장성 강화 대책 중 빠른 지출 증가가 예상되는 항목 중심으로 모니터링을 진행한다. 모니터링, 중간점검 등을 통해 필요한 경우 추진일정 등을 조정해 연도별 시행계획에 반영하도록 했다."고 발표했다.#
'문재인 케어'가 시행된 지 2년이 흐른 가운데, 국민의 절반 이상은 문재인 케어를 긍정적으로 평가하는 것으로 나타났다. 하지만 의료혜택을 늘리기 위해 정부가 지출을 늘리는 문제에 대해서는 신중한 태도를 보이고 있다. 또한 건강보험에 대한 국민 만족도는 대체로 높았다. #
2.4. 2020년
의과대학 정원 확대, 공공의대 설립, 한방첩약 급여화, 비대면 진료 추진 등의 정부 정책에 반발로 2020년 의료정책 추진 반대 집단행동이 현재 진행 중이다. (연합뉴스)의사협회 오늘 집단휴진…필수인력 남기지만 진료차질 불가피.무리한 재정 운용으로 인해 우려하던 결과가 2021년 건강보험료 인상으로 인해 현실화되었다. (연합뉴스)내년 건보료율 2.89% 인상…직장인 보험료 월평균 3천399원↑(종합).
2.5. 윤석열 정부 출범 이후
2022년 12월 8일, 윤석열 정부에서 문재인 케어의 단점을 개선하겠다고 발표했다. # 자세한 내용은 윤석열 정부/평가/사회·문화 문서 참조.2023년 1월 10일, 국민건강보험공단이 <2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사> 결과를 발표했다. 자료에 따르면, 2021년도 건강보험 보장률은 64.5%로 2020년(65.3%)보다 0.8%p 떨어졌다. 이로써 문재인 대통령이 공약한 '2022년 보장률 70%'는 달성하기 어렵게 되었다. #
한편, 지속적인 흑자를 보이던 만큼 2023년에도 건보료는 3조의 흑자를 남기게 됐다. #
고령화의 영향으로 건보료가 2030년 35만원, 2040년 71만원, 2050년 95만원으로 증가 전망이며, 기존 보건의료체계로는 인구 고령화 대응이 어렵다고 판단되어 유연한 재구축이 필요하다고 논의되는 중이다. #
2024년 2월 보건복지부는 <국민건강보험종합계획(2024~2028)>을 발표했는데, 여기에는 건보 보장성에 치중한 문재인 케어가 어떤 부작용을 낳았는지에 대한 분석이 있다. 문서는 "급여의 우선순위에 대한 고려 없이 모든 의료영역의 급여화에 치중한 나머지 필수의료에 대한 미흡한 투자로 중증·응급의료 등 공백을 초래했다"며 "과다 의료이용, 비급여 진료 확대 등을 유발해 본인부담 감소에 대한 국민 체감도가 떨어지고 보험재정에 악영향을 끼치는 한계가 있었다"고 평가했다. 또 "'의료비 부담 완화'의 기존 패러다임으로는 의료격차 해소 한계에 봉착했을 뿐 아니라 재정 건전성 유지도 곤란하다", "급격한 보장성 강화 및 실손보험 활성화에 따른 본인부담 감소는 불필요한 의료쇼핑을 증가시키는 부작용을 초래했다"라고 진단했다. 실제로 통계를 보면, 초음파 및 MRI를 급여화하면서 진료비가 1891억 원(2018년)에서 1조 8476억 원(2021년)으로 무려 10배 폭증한 사실이 확인된다. #
3. 논란
건강보험 확대와 이로 인한 보험료 조정과 수가 정책이 핵심적인 쟁점이 되고 있다.3.1. 찬성 측
문재인 케어의 확장성을 담보하려면 국고 지원 확대는 물론 건강보험료 인상이라는 ‘적정부담, 적정급여’에 대한 사회적 합의를 이루기 위한 논의가 필요하다. OECD 소속 국가의 건강보험 보장률은 평균 80%인데 문재인 케어의 1차 계획은 현재 63% 수준의 건강보험 보장률을 70%로 끌어올리겠다는 것이다.단기적으로는 2016년 말을 기준으로 약 21조 원의 건강보험 누적적립금이 있으니 이 중 절반을 활용하면 된다.
장기적으로 재원 마련은 국고 지원을 추가하면 매년 보험료를 크게 올리지 않아도 보장성 강화 대책을 진행할 수 있다. 건강보험 재정의 지출 규모를 보면서 약재 및 치료제 관리 등 의료기관을 압박하여 미시적으로 재정을 관리할 방안이 많다는 게 정부의 설명이다. 우선 건강보험 적립금 활용은 단기 보험의 특성상 일정 수준의 지급 준비금을 제외한 적립이 불필요하다. 여기에 매년 정부가 해당연도 보험료 예상수입액의 20% 상당을 지원하게 돼 있는 국고지원(2017년 기준, 6조 9000억 원)을 통해서도 재원을 확보할 수 있다. 이를 통해 건강보험료는 최근 10년(2007∼2016년)간 평균 보험료 인상률 수준(약 3% 내외)에서 관리될 것으로 분석된다고 주장하고 있다.[3]
그렇다면 이러한 대책으로 변화되는 것은 무엇인가? 문재인 케어에 대해 간략히 추리자면,
- 첫째로 치료비의 많은 부분을 차지하는 비급여 문제를 해결한다.
- MRI, 초음파 검사 모두 건강보험 적용
- 상급병실료도 2인실까지 건보 적용. 꼭 필요하면 1인실도 혜택
- 예약이 힘들고 비싼 대형병원 특진을 없앰
- 간병 필요한 모든 환자의 간병에 건강보험 적용 [4]
- 둘째로 노인, 어린이 및 저소득자 등의 취약 계층에 대한 혜택 강화로 가계가 파탄나는 일이 없도록 만든다.
- 내년부터 연간 본인부담 상한액을 대폭 낮춤 [5]
- 하위 30% 저소득층 본인부담 年상한액 100만원 이하로 낮춤[6]
- 하반기부터 15세 이하 입원진료비 부담률 20% → 5%로 낮춤
- 하반기부터 중증치매환자 본인부담률을 10%로 인하[7]
- 셋째로 긴급 위기상황 지원 강화와 재난적 의료비 지원으로 의료 안전망을 구축한다.
- 의료비 지원, 4대 중증질환→모든 중증질환 확대
- 소득 하위 50% 환자는 최대 2000만 원까지 의료비 지원
- 대학병원과 국공립병원의 사회복지팀을 확충
정도로 볼 수 있다.
이를 통해서 국민 의료비 부담 평균 18% 감소, 저소득층은 46% 감소, 연간 500만 원 이상 의료비 부담자 66% 감소, 저소득층은 95%까지 감소 효과를 보며 민간의료보험료 지출 경감으로 '가계 가처분 소득'이 늘어나는 효과가 있을 것이다.[8] ] 그러나 건강보험 보장률이 80%로 확대시킬 즈음에는, 증세 문제가 필연적일 수밖에 없고 이 부분에 대해서는 사회적 합의가 필수적이다.
대학병원과 국공립병원의 사회복지팀을 확충한다는 것은 역시나 중증외상센터를 염두에 두고 한 정책의 일종이다. 이국종 교수가 인터뷰마다 하소연했던 것이 중증외상센터로 아무도 오려고 하지 않는다는 것이다. 사회복지사들이 현장에서 하는 일 대부분이 욕구 조사와 통계를 내는 것인데, 대학병원과 국공립병원은 이게 과다하다 보니 복지관으로 취업을 한다. 그러니 이 현장에 사회복지사들이 부족해지고, 레지던트까지 투입되고 있다. 굿 닥터에서 박시온이 아이들하고 같이 놀아주는 경우가 있는데, 실화다. 레지던트들이 흔히 겪는 스트레스 중 하나.
또한 공공의료분야도 국립공공보건의료대학원을 설치해 국가가 학비를 전액 부담하는 대신 국가가 지정하는 곳에서 9~10년간 의무복무를 해야 하는 공공의사를 양성하면 기존에 의사들이 기피했던 중증외상치료, 총상치료, 흉부외과 등등에 전문의를 확충할 수 있게 된다. 2018년 4월 11일에 폐교된 서남대학교 의과대학을 2022년까지 국립보건공공의료대학원으로 전환하겠다고 복지부가 발표했다.#
3.2. 반대 측
이번에 정부에서 의료 보장성 확대를 얘기하는 걸 보고 대체 뭔 소린가 싶었어요. 지금 의료현장 곳곳에 구멍이 숭숭 뚫려 있잖아요. 그런데도 큰 문제가 생기지 않는 건 전방 병사들이 온 몸을 던져 간신히 전선을 지키고 있기 때문이에요. 거기에 보급을 강화할 생각은 안 하고 ‘돌격 앞으로!’만 외치겠다고요. 그게 되겠습니까.\
문재인 케어에 관한 이국종 교수의 비판#
문재인 케어에 관한 이국종 교수의 비판#
지금의 국민건강보험은 의료행위의 원가도 온전히 책정해주지 않는다. 비급여[9]로 손해분 메꾸라고 풀어줬던 건데, 이걸 없애는 것은 불합리하다는 것이 반대 측의 주장.
문재인 케어의 정책 목표는 정부가 관리하는 부분을 늘려, 권력적 우위에 있는 정부(심평원의 실무 기구 등)의 힘을 통해 지불 비용을 줄여서 국민의 부담을 줄이겠다는 목표인데, 의사들의 노동공급은 이미 심평의학이라는 말이 나올 정도의 "국가의 갑질"로 왜곡된 상태로 굳어버렸다. 서울 내 의과대학의 레지던트 지원비율을 보면 명확히 드러나는데, 일반의과와 내과는 80%는커녕, 평균 60%대다. 이미 내과는 레지던트 기간을 1년 줄여 진입 장벽을 낮췄는데 이 정도다.
문재인 케어의 핵심이라고 할 수 있는 비급여 항목들도 문제가 허다한데, 이를 분석해 보면 다음과 같다.
- 1. 선택 비급여
미용, 성형, 라식 수술과 같이 생명과 크게 상관없이 개인의 선호로 진료를 보았을 때. - 2. 기준 비급여
급여로 결정이 되어 있으나, 환자의 정확한 상태를 판단하기 위해 정규적으로 시행하는 MRI 검사나 초음파 검사 등 급여 항목으로 검사 횟수의 제한이 있어 추가적으로 검사, 혹은 시술을 시행할 때에 건강보험이 감당할 수 없다고 판단한 것들과 워낙 희귀질환이다 보니 규정에 없는 시술 또는 시약 처방이 나오는 경우. - 3. 등재 비급여
상대적으로 비싼 항암요법이나 로봇을 이용한 수술들은 안전성과 유효성은 이미 입증이 되었지만, 비용대비 실효성 문제 때문에 급여 처리되지 않고 비급여 처리되는 항목. - 4. 그 밖의 비급여
특진료, 특실 이용, 간병인 이용 등.
이렇게 분류할 수 있다.
문재인 케어는 2~4번을 급여화하겠다는 주장이다. 국민들은 부담이 적어져서 좋으니 당연히 지지가 높아질 수밖에 없는데, 그래서 돈은 어디서 나는가? 내가 직접 내지 않는다고 돈이 저절로 생기지는 않을 것이기 때문에 분명 어디선가 재원이 투입되어야 한다.
- 1. 막대한 추가 재정이 30조 원이 아니라 그 이상이 될 수 있다.
문재인 케어는 30조 원을 투자해서 보장성을 확대하겠다는 주장이나 30조 원으로 보장성을 확대하는 건 절대 불가능하고, 오히려 의료 쇼핑 등을 통해서 기하급수적으로 늘어나는 추가재정으로 건강보험이 파산되고 건강보험료가 폭등하게 될 것이라는 반론이다.
소요 재정 역시 30조 원으로 추정하고 있으나, 실제로 50조 원에서 100조 원 이상 발생할 가능성이 있다. 과거 의약분업 때도 시행 전에 2조 원 정도 절감될 것이라고 주장했으나, 시행 후 4조 원 이상 급증해서 건강보험이 재정 고갈 위기에 직면한 적이 있었다.[10] 건강보험 장기 추계는 전망에 수십조 원의 편차가 발생할 수 있고 그 여파가 지속적으로 작용한다는 점에 있어서 신중할 필요가 있다. 30조 원이라는 금액에 몇%의 오차만 발생해도 수천억 원의 차이가 난다. 또한 2018년도 건강보험료 인상률은 2.04%로 정부 주장과 큰 차이가 나기 시작했다.
건강보험 재정문제로 의사들이 진료하고 청구한 비용을 삭감하는 것으로 건보 재정을 겨우 맞추고 있는데, 현재 비급여 항목을 거의 대부분 건강보험 급여항목으로 할 경우 그 재원 마련이 난감해진다. 결국 건강보험료를 서유럽 수준으로 수백% 대폭 인상해야 건보 재정이 가까스로 충당될 것이다. 본인의 부담금이 낮아지는 것 때문에 진료가 필요한 환자가 아니더라도 과잉 진료를 받는 '의료 쇼핑'이 만연할 가능성도 있는데 이러면 건보 재정에 대한 부담이 가중될 수밖에 없다.#
그리고 현재도 원가보다 낮은 보험수가 때문에 파산을 면하기 위해 진료량을 늘리고 비급여 진료로 수익을 충당하고 있는 '수많은 중소 병원, 의원들의 줄파산'이 우려된다.# 또한 실손보험에 가입했던 수많은 가입자들은 불이익을 당하게 된다.
건강보험 재정을 안정적으로 유지하기 위해서는 의료기관을 도산시키는 방법을 사용할 수밖에 없다. 실제로 2001년 건강보험재정 위기에 처하자 정부는 의료수가를 일방적으로 깎아버려서 해결한 전례가 있다.
또한 참여정부는 2006년에, 어린이 입원비 무료 정책을 시행하였다가 폭증하는 비용을 감당하지 못하고 1년 만에 실패하였기 때문에 문재인 케어 또한 이러한 선례를 따를 가능성이 있다. 게다가 이미 2016년에 혈액검사 수가를 10%씩 깎는 작업이 시작됐고 '5년간에 걸쳐 50%를 깎아 버리겠다고 공표한 상태'라 문재인 케어의 앞날을 어둡게 하고 있다.
- 2. 비급여를 감내해서라도 치료할 수 있는 기회를 박탈한다.
문재인 케어는 비급여를 원칙적으로 금지하게 되면서 실제로 환자들이 큰 피해를 볼 가능성도 있다. MRI, CT 등을 보험 규정에 맞지 않을 경우 환자가 부담하는 비급여제도가 폐지되면 검사 자체를 할 수 없게 되는 것이다. 특히 치명적인 악성 종양이나 응급환자의 경우에는 매우 심각한 결과가 초래될 수 있고 2017년 9월 문재인 케어가 시작되기도 전에 암환자들의 절규가 시작되고 있다. * - 3. 모든 자영업자들이 갖고 있는 파산에 대한 리스크가 의사들이라고 피해갈 수 없다는 의견은 건강보험에 대한 이해가 전혀 없다는 반증이라 할 수 있다. 정부가 '서비스 생산비용에 대한 가격 지불'에 있어서 '일정 부분을 대리' 하는데 원가도 안 주고 있는 상황에서 '그 부분을 늘리면' 당연히 적자가 늘어난다. 결국 일부 잘 나가는 극소수의 의원만 살아남게 된다. 게다가 그런 '의원'들은 대부분 비급여고, 2010년대 후반에 있어서는 거의 다 전문 병원, 프렌차이즈화 됐다. 의료업 광고 금지에 대한 위헌소송을 청구하고 승소한게 저들이다. 개인병원 중 경영난에 시달리는 곳은 토요일까지 문 열고 야간에도 진료하고 해야 겨우 병원 운영이 되는 곳도 있다.
또한, 병원 적자의 많은 부분은 '의사의 급여가 다른 사회 구성원들에 비해 너무 높은 것'에도 원인이 있으므로 '의사의 급여를 일부 삭감'하는 것으로도 대처가 가능하다는 이야기는 성급한 일반화의 오류에 불과하다. 이상의 자세한 사항은 국민건강보험/비판 및 논의 참고.
지금도 JMLE와 USMLE로 의사들이 빠져나가는 숫자가 늘어나고 있는데 급여를 삭감한다는 것은 이를 더 가속화 시키기 좋다. 한 명의 의사를 양성하는 데에는 10년이 넘게 걸리는데 의사대우를 나쁘게 하는 정책을 쏟아낸다면 의사들이 빠져나가면서 하향평준화되는 상황이 올 수 있다. 국민건강보험의 낮은 의료수가로 묶여있는 필수의료에선 이미 현재진행형이다. 병원은 환자를 받을수록 적자나니 전문의 고용을 꺼리고, 의사들은 까딱하면 미국처럼 수억에서 십몇억을 배상해야 하지만 페이와 근로조건은 미국의 발끝에도 미치지 못하다 보니 5년 넘게 투자한 전공을 버리면서 2020년대부터 응급실 뺑뺑이, 소아과 오픈런이 심해지고 있다.
- 4-1. 건강보험 적자에 대해
건강보험은 7년간의 흑자를 마지막으로, 올해 1조 2천억 원의 적자를 예고했다.# 건강보험공단이 흑자를 내면 그게 오히려 국민들 등쳐먹는 짓이라 주장하는 사람도 있지만[11] 한국은 급격한 고령화, 정권이 바뀔 때마다 계속해서 강화되는 의료 보험으로 장기적으로 보면 건강보험공단은 무지막지한 적자와 부채가 불가피한 상황이라는 점에서 적립금을 미리 쌓아놔야 한다는 의견도 있다. 인구 구조를 보면 향후 한국이 복지를 위해서 쏟아 부어야 할 예산은 급격히 늘어나는 것이 자명한 사실인데 초 고령화 사회에 본격적으로 진입하지도 않은 지금부터 벌써부터 의료공단이 적자를 내는 것은 좋다고 말하기 어려울 것이다. 건강보험이 그렇게 근시안적으로 운영되면 앞으로 10년, 20년 후에는 정말 답이 없어지기 때문에 정말 생각이 없는 소리나 마찬가지이다. 애초에 건강보험이라는 게 국민들에게 걷은 자산을 안정적으로 관리하며 지속적인 의료 복지를 실현하는 것이다. 오바마 정권 시절 미국 건보 개혁에 앞장선 조나단 그루버 같은 세계적 경제학자도 건보 개혁에 있어서 지속 가능한 복지와 개혁 사이의 밸런스를 맞추는 일을 했었다. 한국의 건강보험 또한 지속가능한 복지에 초점을 맞추고 있다. 베이비붐 세대의 고령화가 뻔한 상황에서 다음세대에게 모든 짐을 지워버리자는 답도 없는 생각이다.
물론 그럼에도 국민 대다수가 "세금 더 내겠다! 보장성을 확대하라!"라고 주장한다면 괜찮지만, 누구나 자기 돈 더 내기는 싫은 법이고, 국민들 보고 세금 더 내달라고 호소해줄 간 큰 정치인도 정말 드물다.
보장 범위가 늘어나고 한도가 늘어나면, 도덕적 해이에 의한 의료쇼핑, 의료남용으로 인한 건보 재정악화가 지금보다 가속화 될 것은 불보듯 뻔한 일이다. 지금도 전국 각지에는 환자 조달 브로커들이 이러한 맹점을 이용하여 병원에 종합 검진 및 진료를 보내면서 편법적인 수익을 얻고 있다. 이런 조직적인 현상 말고도 개개인 중에도 툭하면 병원가서 진찰 받길 즐기는 사람들도 있다. 어떤 자원이든 실질 가치보다 공급 가치가 낮으면 남용될 여지가 있다. 실제로도 일상적으로 발생하는 문제이고, 심평원이 견제하는 일이기도 하다. 이러한 남용들은 전반적인 의료 자체의 질을 떨어뜨리고 의료업과 수요간의 불일치를 유발할 여지가 높다. 가장 큰 문제점은 그러한 최소한의 제도적인 제한 조차도 존재하지 않는다. 건강보험 자체가 국민의 보편적 건강보다는, 과하게 건강을 염려하고 시간이 남아도는 사람들에게 의료쇼핑의 취미적인 수단으로 전락한다는 형평성의 문제이다. 또한 설상가상으로 헌법 개정안에 건강권 신설까지 요구되는 마당이다. 재정 고갈이 정부의 예상치보다 훨씬 빠르다면 그 때의 대책은 보험료 인상밖에는 없다. 역사상 정부의 재정 계획보다 실제로 돈이 적게 들었던 적은 없다. 또한 이러다 보면 실력있는 의사들이 일터를 떠나거나 심지어는 대부분의 의사들이 대충대충하게 될 수 있다. 의사들 수가 늘어나면 괜찮아지겠지만, 의사를 지망하며 의욕적으로 달려드는 사람들은 수가 줄어드는 실정이고 전문직은 급하게 키운다고 늘릴 수 있는 게 아니다.[12]
- 4-2. 가격상한제로 인해 발생하는 문제는 실례로 드러나고 있다.
대형병원에서는 1시간 기다려 5분 진료받는 게 일상이며[13][14], 의료인 쥐어짜기에 다른 분야로 이탈하기가 쉬운 간호사는 이미 인력 부족으로 복지부가 3년 전부터 면허 소지자들에게 현장복귀 요청을 호소하는 공문을 보내고 있는 등, 대한민국의 의료체계는 이미 삐그덕거리고 있다. 인력이 너무나 부족해 간호사들 중에는 임신도 순번제를 정해서 하라는 암묵적인 업계 룰이 만연할 정도이다. 이러한 상황에서는 출산휴가 같은 것은 꿈도 꿀 수 없다. 요즘은 당연하게 받아들여지는 기본적인 권리 조차도 제대로 지켜지지 않는 열악한 상황임은 분명하다. 더군다나 '주 52시간 근무제한'에서 '예외적으로 의료업종은 제외'되어 기피 현상은 계속될 전망이다.
- 4-3. '국립공공보건의료대학원 계획'에 대해서도 반대 측은 이미 의사 수는 충분하지만 의사를 쥐어짜는 현행 의료체계 때문에 비인기과에 의사가 부족한 것이니 겨우 50명의 의무복무 의사를 만드는 것은 눈가리고 아웅하는 정책이라고 지적했다.#
4. 의료계 반응
4.1. 의사 반응
2017년 설문조사에서 의사들의 88%는 문재인 케어를 부정평가했고, 10%만 긍정평가했다. #
문 대통령의 국정수행을 긍정적으로 평가한 의사들의 74%도 문재인 케어에 대해서는 부정적으로 평가했다. '매우 부정적'이란 응답이 37%로 가장 많았고 '부정적인 편'이 37%, '긍정적인 편'이 18%, '매우 긍정적'이 4%, '잘 모르겠다'가 4%를 차지했다.
특히 첩약급여에 대해 극렬히 반대하며, 2020년 의사파업의 한 원인이 되기에 이른다.
4.2. 한의사 반응
| 한의사협회 "문케어 찬성 조건으로 한약 포함" 주장 논란[MBN 종합뉴스] |
문재인 대통령 후보당시 캠프의 특별보좌관이던 최혁용 한의협회장은 문케어 지지를 대가로 첩약 보험을 약속받았다는 언급을 한 동영상이 화제가 되었다. 정부는 유효성, 안정성이 충분히 인정된 약제에 한하여 경제적인 논리 및 중요도를 따져서 급여항목으로 포함시키는데, 한약은 유효성 안정성은 제대로 평가되지도 않은 상태이지만 당시 한의협회장의 말에 의하면 문재인 케어 지지를 통해 한약을 보험항목으로 들여놓을 수 있도록 협상을 해냈다고 한다.
그의 말 대로 대한한의사협회는 문재인 케어의 적극지지를 선언했다. 이 과정에서 의협을 기득권 단체라고 비판했다. 급여화 확대를 반대하는 의협과 달리, 최혁용 회장은 오히려 "현재 침과 뜸만 보험 적용이 되고 한약은 거의 안 되고 있다"며 "한의사 제도가 제대로 활용되려면 한의사의 도구와 행위가 더 많이 급여화돼야 한다"고 말했다. 한의협은 비급여의 급여화를 통해 한의약을 처방받거나 한방 의료행위를 찾는 환자들이 더 늘어날 것으로 보고있다.
하지만 문재인 정권에서 시행된 첩약급여는 한의사들 사이에서도 논란이 많으며, 추나급여화와는 달리 한의계의 참여도가 낮다.실제로 첩약급여 환자 1명 당 적용되는 첩약 심층변증방제기술료 청구건수는 2021년 1월 5,445건부터 지속적으로 감소해 12월에는 2,078건을 기록했다. 문케어라는 이름으로 양방에 적용되어 폭발적으로 증가한 MRI 건강보험과 달리 한의사들에게는 약의 원산지 표시와 복잡한 과정 등으로 청구하기 까다로운 정책이다. 게다가 자신의 명성에 따라 자유로이 책정하던 한약을 보험항목으로 들어가는 순간 정해진 가격만을 받아야 하니 어느정도 고객을 확보한 한의사 입장에서는 반가운 정책일 수 없다.
4.3. 치과의사 반응
대한치과의사협회는 치과의사협회 회장의 임기 만료와 회장선거의 무효화 소송 등으로 인하여, 입장 발표를 유보하고 있다. 일단 현재까지는 치협 회장이 정해지고 얼마 지나지 않은 상태고, 문재인 케어에 대한 직접적인 당사자가 아닌 만큼 크게 나설 필요가 없다는 입장으로 보인다.대한치과의사협회도 그동안 고가였던 틀니, 임플란트에 대한 보장성이 강화되면 그만큼 수요가 증가하리라 보는 만큼 문재인 케어에 우호적인 분위기도 있었다.* 그러나, 최근 회장이 된 김철수의 공약에 문재인 케어는 "비보험을 보험화하는 엄청난 예산이 소요되는 정책입니다. 의료인의 희생을 담보로 하는 보장성 확대를 용납할 수 없습니다"고 언급하였다.*
한편으로는 “문 케어 성공하려면 ‘적정수가’가 반드시 담보되어야” 한다고 하면서*, 또 다른 한편으로는 대한치과의사협회는 대한약사회, 대한한의사협회와 함께 2018년 5월 21일 ‘국민의 보장성 강화를 위해, 정부의 형평성 있는 정책을 촉구한다’는 공동성명서를 발표하였다.* 치과계는 직접적인 당사자는 아니다보니, 정부정책에 대해 옳다 그르다고 평할 시점은 아니라고 판단하여 양쪽의 주장을 어느 정도 유지하며, 중립적인 상태를 유지하고 있는 것으로 보인다.*
2018년 5월 들어 치협회장이 정해진 이후 제대로된 행보를 보일 가능성이 있다.
4.4. 병원협회 반응
문재인 케어 저지를 부르짖는 대한의사협회와 달리 오랜경영난에도 불구, 정부의 보장성 강화 정책에 우호적 입장을 취해왔지만, 결국 수가협상에서 폭발했다. 수가협상 마지막 날인 2018년 5월 31일, 병원계에 적정한 수가인상이 반영되지 않을 경우 더이상 문재인 케어에 협조하지 않겠다는 경고장을 날리기도 했으며, 임영진 회장 “실망을 넘어 절망감 느낀다”고 언급하며 문정부에 강력한 경고장을 날렸다.*연대, 공단 일산병원 원가자료 근거 추정에 따르면 현 의료비의 수가 원가보전율은 60% ~ 85% 수준*이고 원가의 100%를 보장하지 않으면, 문케어의 추진이 어려울 것이라고 경고했다. 앞서 말했듯, 바로 이 100%에 미달하는 원가보전율이 문재인 케어 반대 이유 및 논거의 핵심이다.
5. 여론
국민 다수가 의료수가 문제로 집단휴업을 하겠다는 의사들의 주장에 동의해 줄까?
이국종 교수의 비판#
보장성을 강화해주는 만큼, 당연히 문재인 케어에 대한 국민들의 반응은 대체로 긍정적이다. 2017년 8월에 여론조사전문기관 리얼미터(대표 이택수)가 CBS '김현정의 뉴스쇼' 의뢰로 정부의 '건강보험 보장성 강화 대책'에 대한 국민여론 조사를 실시한 결과, 건강보험 보장성 강화 대책 '공감 여부' 측면에서 '공감한다'는 응답이 76.6%로, '비공감한다'는 응답 17.5%보다 4배 이상 앞섰다.# 단, 재원조달가능성에 대해서는 가능할 것이라는 의견이 43.8%, 어려울 것이라는 의견이 50.3%로 부정적인 의견이 많았다.이국종 교수의 비판#
대한의사협회 주도로 2017년 12월에 열린 집회와, 5월 20일에 열린 집회 모두 국민들의 여론은 싸늘하다.## 이국종 교수는 문재인 케어에 대해 "정부가 너무 당위성에만 얽매이고 있다. 국민들의 인기와 지지 여론에만 편승하고 있는 느낌이다."고 비판하면서도, "의사들 자신의 잘못도 있다. 국민은 의사들의 리얼한 고통을 이해하지 못한다."며 국민들의 일반적 인식과 괴리된 한국 의료계에 대해서도 비판했다.#
2018년 4월 5일 썰전에서 유시민 작가와 박형준 교수 역시 문재인 케어에 대한 평가는 극명히 갈렸지만, 국민들이 정부 편이기 때문에 "의협이 결코 정부를 이길 수 없다"는 부분에서는 의견을 모았다. 그러면서 이 싸움에서 의협이 이기기 위해서는 "국민들과 정확하게 의사소통을 하면서 국민들을 설득해야하는데, 정부 상대로 싸워서는 승산이 없을 것"이라고 평가했다.#
한편으로 전체적인 논의과정에서 국민들의 목소리가 소외되고 있다는 비판도 나왔다.#
도입 후 4년이 된 시점에서 조사 결과 국민들의 긍정 반응이 94%에 이르는 것으로 나왔으며#, 윤석열 정부에서 축소를 논의하자 이에 반대 의견이 61.8%로 조사됐다. 다만 정작 이 정책에 가장 이득을 보는 노년층에선 과반수가 반대하는 결과가 나오기도 했다.#
6. 기타 논란
6.1. 의협의 행보 논란
이 문단은
대한의사협회 비상대책위원회의 문재인 케어 반대 활동 중 아래와 같은 전략상, 도의상의 문제들이 지적되었다. 관련 기사
- 평소 논란이 많은 시사만평 작가 윤서인의 웹툰 게재(윤서인/비판 참조)
- 2017년 포항 지진 사진을 "국민건강이 한 방에 무너진다"는 카피와 함께 일간지 광고에 게재
- 극우단체를 운영하며 박근혜 탄핵 반대 집회에 참여한 이력이 있는 전국의사총연합 최대집 대표를 비대위 부위원장이자 투쟁위원장에 임명
6.2. 의협 정치색 논란
의협은 문케어와 한의사 현대의료기기 사용 저지로 국민의 공감이 필요한 상황에 특정인의 정치색이 불거지면 안 된다는 입장이다. 의협 관계자는 “특정인이 정치색을 드러낼 경우 의협의 존재 자체가 흔들릴 수 있다. 국민건강 수호를 목적으로 내건 비대위인데 정치색에 묻힐 수가 있다”며 “오해를 살 수 있는 부분이 분명하다”고 지적했다.그러나 2018년 3월 23일 최대집이 대한의사협회의 회장에 당선되면서 반대측의 입장은 국민적 공감을 받는 방향을 포기한 것으로 보인다. 최대집은 "의료를 살리기 위해서 의료를 멈춰야 한다면 의료를 멈추겠다."는 주장을 했으며, 전국의사총연합에선 "이젠 국민을 상대로 설득하는 건 지쳤다. 이젠 욕을 먹어도 투쟁할 것이다."라며 보다 노골적인 표현을 보이고 있다.
7. 문제점
7.1. 부족한 국민홍보
문재인 정부는 국민들에게 문재인 케어를 홍보했다. 그중 중점은 국민의 진료비 부담을 더는 것이었는데, 국민건강보험공단이 의사들의 의료수가를 줄이고 진료비를 건강보험료 지출로 전환하고 확대하는 방향의 정책으로 열악한 의료 환경을 가속화시켰다는 의료계와 의협의 비판을 샀다. 실제로 2018년부터 건보공단이 약 3억의 적자를 냈다.이러한 상황에서 국민의 진료비 부담 이외의 정책 홍보가 부족하다는 문제점이 있다. 주 정책과 부 정책의 연계가 효과적이라고 홍보할, 새마을 운동, 국민의 정부, 이명박 정부의 4대강이나 박근혜 정부의 창조경제 같은 잘 정리된 슬로건(문구)이 주 정책에도 부 정책에도 없는 것이다.
7.1.1. 치매국가책임제
치매국가책임제는 문재인 케어의 핵심 정책 중 비중이 높아보이는 슬로건으로 지어졌음에도 홍보가 부족했다.치매국가책임제의 핵심은 전국 256개 보건소에 치매안심센터라는 치매 환자를 위한 장기요양시설을 세우는 것이다.
정책 방향성 자체는 보수언론에서도 이견이 없지만 개선방안이 필요하다고 평가하는 추세다. 그러나 조선일보는 유일하게 책임제가 실적주의로 치매환자를 양산하기 바쁘며 치매안심병원도 없는 데다 전문성이 낮은 한의학계를 투입하기 바쁘다고 부정적으로 평가했다. ##
7.1.2. 지역사회 통합 돌봄
사실상 치매국가책임제를 포함하는 정책이며 노약자에게 개인 시설에서 돌봄을 받기보다 보건의료기관의 지원을 제공하는 방향의 정책이다.비전 자체는 노약자들 자급자족할 수 있는 마을과 그 인프라를 구축하는 것이나 홍보가 부족했다.
보건복지부와 국민건강보험공단에서 개최한 지역사회 통합돌봄 2025 비전 공개 토론회에선 입원이라는 인간미가 부족한 기존 돌봄보다 공동체의 정이 흐르는 새로운 돌봄 정책을 구체화하는 것이 필요하다고 전망했다. #
7.2. MRI 과다촬영
건보료 고갈의 가장 큰 원인이다. 이는 2018년 10월부터 심화되었으며 2019년부터 의료 언론 청년의사에서 처음 제기하였으며 현재진행형인 현상이다. # 국민들이 MRI 촬영의 부담이 줄어들어 경증에도 MRI 검사 및 재촬영을 받는 경우가 증가해 장비유지비를 국민건강보험공단에서 부담한 것이다.8. 여담
남성형탈모(=M자탈모, 선천성 탈모)는 이번에도 미용시술로 분류해서 급여대상에서 제외되었다(...). 자세한 내용은 해당 문서 참조.
[1] 문재인 케어를 추진한 학자들은 2000년에도 의료계의 반대를 무릅쓰고 의약분업을 추진했던 전력이 있어 한국 역사상 의료대란을 2번 유발한 최초의 학자들일 수도 있다[2] 2018 제1차 남북정상회담이다. 문재인 정부에 타격을 주기 위해 이날을 골랐다[3] 健保보장률, ‘63 → 70 %’ 現재정 충분…[4] (안심하고 생업에 종사할 수 있도록 '보호자 없는 병원' 확충)[5] (본인부담 상한제 인하의 혜택을 받는 환자가 현재 70만 명에서 2022년 190만 명으로 세 배 가까이 늘어날 전망)[6] (실질적 의료비 100만 원 상한제 실현)[7] (치매환자 160일 입원치료비 1600만 원 → 150만 원으로 낮춤)[8] [건강보험 보장강화①]MRI·초음파 등 대부분 보험적용…미용·성형만 '비급여' [건강보험 보장강화②]선택진료 폐지…상급병실료·간병비 보험 적용[[http://www.asiae.co.kr/news/view.htm?idxno=2017080910350195407|건강보험 보장강화③]난임수술 보험 적용…틀니 본인부담 50→30%][9] 건강보험이 적용되지는 않지만, (의료법상) 치료할 수 있는 부분. 실비(실손의료보험)은 (대부분) 이 부분을 보상해주는 것이다.[10] 그리고 이 때 수가를 동결해서 해결한 탓에 병원들은 주로 비급여 항목으로 간신히 적자를 면했지만 이제는 이것조차 불가능하다.[11] 유시민은 문재인 케어 논란 초기 방영된 썰전에서 건강보험공단의 적립금 20여조 원에 대해서 애초에 쓰였어야할 돈이고 매년 거둔 만큼 쓰이는 게 정상적인 구조라 언급한 바 있다.[12] 의대정원 확대라는 방안이 있지만 반대상황 #] 이건 자연스레 국민들의 생명권에 대한 위협으로 이어진다[13] 5분 진료' 위해 서울로 올라오는 지방 환자들#[14] 원저: 진료과별 적정 외래 진료시간에 관한 연구, 이찬희 et al.(2014)#