1. 개요
高脂血症고지혈증은 혈중 지방이 필요 이상으로 높아진 상태가 지속되는 만성질환을 말한다. 쉽게 말하면 피에 기름이 많이 낀 것. 고지혈증은 동맥경화, 협심증, 심근경색, 뇌졸중 등의 원인이 될 수 있다.
또한, 고지혈증으로 늘어난 지방 대사물이 세포 염증을 유도하게 되는데, 이로 인해 당뇨병의 원인이 될 수 있다. 고지혈증 환자, 당뇨병 잘 걸려…원리 규명
정확히는 이상지질혈증(dyslipidemia)이라 하며, 지질 중에서도 어떤 지질이 높느냐에 따라 명칭이 달라지지만, HDL은 높을수록 좋은 수치이기 때문에 대부분 LDL이 높은 경우를 의미하며, 치료 시점에 논란의 여지는 있지만 고중성지방혈증을 말하는 경우도 있다.
30세 이상 성인의 절반(47.8%)가량이 고지혈증을 가지고 있다고 한다. 남자는 57.6%, 여자는 38.3%다. 연령이 증가하면서 고지혈증도 계속 증가하는 추세를 보이기 때문에 정기적으로 내과(종합병원의 경우에는 내분비내과를 방문하면 된다.)를 방문해서 혈액검사를 받아야 한다. 고지혈증은 그 상태 자체보다, 심근경색이나, 뇌졸중, 간질환 등 중대 질병의 원인 질환이 된다는 점에서 위험하다.
25세 이후부터는 성장 호르몬 분비량이 급격히 줄어들면서, 이상지질혈증의 발현비율도 높아지기 때문에, 25세 이후부터는 6개월에 1회 정도는 내과에서 혈액 검사를 받아 보면서, 콜레스테롤 수치를 관리해야 한다.
가장 저렴하게 혈액검사를 하는 방법은 보건소에서 건강검진 중에 기초의학검사라는 항목의 유료 검사를 이용하는 것이다. 각 보건소 정책에 따라 무료로 해주는 경우도 있는데, 예를 들어 대사증후군 관리 대상으로 지정되거나 의사의 판단에 따라 무료 검사를 해주는 경우도 있다고 한다.
순환기내과, 내분비내과[1] 등에서 진료한다.
10대 소아청소년도 예외없이 걸리는데 세월이 가면서 학업, 취업, 입학시험 스트레스, 학원 뺑뺑이 등으로 라면, 피자, 패스트푸드를 자주 먹게되고, 야채 섭취 부족과 운동 부족으로 고지혈증 발현 비율이 늘어나고 있다.
2. 분류
고지혈증도 여러 유형이 있는데, 선천적인 유전자 결함으로 인해 발생하는 일차성 고지혈증(즉 고지혈증 그 자체가 질병)이 있고, 당뇨병이나 특정 약물(베타 차단제나 에스트로겐 등) 사용, 과음 등으로 인해 발생하는 이차성 고지혈증이 있다. 일차성 고지혈증은 5개 유형으로 분류되는데 그 중 1형이 제일 심각하다. 다음은 일차성 고지혈증의 유형별 분류이다.- 1형 일차성 고지혈증: 뷔르거-그뤼츠병(Bürger-Grütz disease)이라고도 불린다. 라이페이스 효소의 활성화와 생산을 관장하는 유전자 서열(8번 염색체 8p21.3에 있는 LPL유전자)에서 생기는 돌연변이 때문에 발생한다. 이로 인해 효소 자체의 활성도가 감소하여 극초저밀도 지단백이 증가한다. 주로 급성 췌장염, 지방성 망막, 심각한 수준의 황색종 등의 증상을 보인다.
- 2형 일차성 고지혈증: 선천적인 고콜레스테롤혈증으로, LDL 수용체 결핍으로 인해 발생하는 것이다. 주로 안검황색종, 노인환(arcus senilis), 힘줄 황색종 등의 증상을 보인다.
- 3형 일차성 고지혈증: E형 아폴리포단백질을 생산하는 유전자에 결함이 생겨 발생한다. 중간밀도 지단백의 농도가 증가한다. 돌출된 황색종, 손바닥 황색종 등의 증상을 보인다. 발병률은 만 명당 1명 정도로, 치료는 스타틴과 파이브레이트(Fibrate)를 투여한다. 채혈한 혈액을 놔두었을 때 탁한 모습을 보인다.
- 4형 일차성 고지혈증: 선천적으로 초저밀도 지단백의 생산량이 증가하고, 제거량이 감소한 상태이다. 초저밀도 지단백의 농도가 증가한다. 높은 중성지방 농도하에서 급성 췌장염이 일어날 수 있다. 치료는 스타틴, 나이아신, 파이브레이트를 투여한다. 발병률은 1% 정도이다. 채혈한 모습을 놔두었을 때 탁한 모습을 보인다.
- 5형 일차성 고지혈증: 선천적으로 초저밀도 지단백의 생산량이 증가하고, 동시에 라이페이스 효소의 활성도가 매우 감소한 상황이다. 채혈한 혈액을 놔두었을 때 윗층은 상당한 수준의 지방층으로, 아래층은 탁한 혈액으로 분리된다. 치료는 나이아신과 파이브레이트를 투여한다.
이차성 고지혈증의 경우에는, 대사증후군이나 비만(일반적인 비만이든 마른 비만이든)으로 인해 발생했다면 식이요법과 운동, 특히 비타민 B3(나이아신)이 많이 들어간 음식을 꾸준히 섭취해주면 호전될 수 있다. 만약, 다른 병으로 인해 발생했다면 스타틴과 나이아신을 투여한다.
3. 치료
| 고지혈증의 진단과 치료 |
건강검진 결과[2]에서 고지혈증이 나왔다면 의사와 상담해 보는 것이 좋다. 10~20대라면 치료하는 경우가 드물지만 (뒤에도 나오지만 10~20대로 어리거나 젊더라도 고혈압/당뇨가 있는데 수치가 높다면 치료에 들어가는 편) 그 외의 경우에는 수치에 따라 생활습관 변화만으로 경과관찰을 할지, 아니면 약물치료를 할지 결정하는 기준이 비교적 까다로운 편이라(가족력, 나이, 흡연 여부, HDL과 같은 보호인자, 당뇨병 및 관상동맥 질환 기왕력이 고려사항에 들어간다) 자의로 판단하기가 어렵다. 예를 들어서 "저밀도지질인가 뭔가가 160이라는데 당장 약 먹어야 하나요?" 같은 걸 지식인이나 전화로 물으면 곤란하다. 생각보다는 많은 대화와 교육이 필요하기 때문이다. 그렇다 해도 비교적 중요한 기준은 있는데, 당뇨병이 있다면 100만 넘어도 약을 먹도록 하고(검진 결과에는 정상으로 찍힐 수 있다.) 당뇨병이나 심근경색의 병력이 없어도 190이 넘는 정도로 높으면 투약을 고려할 수도 있고 아무런 증상 없이 건강하다면 220이 넘으면 고려하는 등 다소 의사의 상황판단에 따라서 처방을 조절해야 한다. 그 사이에서 의외로 결정에 몹시 중요한 역할을 하는 포인트가 흡연 여부 및 가족력, 몸무게 및 여러 가지 많은 요소가 있으므로 수치가 높으면 일단 상담이 매우 필요하다.
의외로 치료가 잘 되어 합의하에 중단하는 경우도 있고 많은 노인인구가 장기 복용하는 약의 특성상 부작용도 거의 없는 편 고지혈증 약의 종류를 참고하면 큰 도움이된다.[3]이니 미리부터 겁낼 필요는 없다.
지방을 먹는다고 그게 전부 지방으로 가는 것은 아니다.[4] 물론 비만이나 대사증후군이 있다면 생길 가능성이 훨씬 높지만(당뇨, 혈압이 있는 경우도 마찬가지) 반드시 살이 찌고 고기와 튀김 좋아하는 사람들만 이상지질혈증이 오는 것은 아니고 여러 요인이 함께 작용한다. 이건 평범한 식단을 했을 때 이야기고 고지방 다이어트(LCHF) 같은 걸 하면 예외없이 혈액 내 지방농도가 올라간다. 간문맥에서 어느 정도 걸러준다고는 하나 그것도 다 간에 쌓일 뿐이고, 혈액 내로 지방이 돌아다니다가 어디선가 대사가 되는 것이기 때문이다. 이 때문에 이상지질혈증 환자에게 고지방 다이어트는 살이 빠지더라도 독약일 뿐이다.
중요한 것은 세 가지인데 중성지방, 고밀도 콜레스테롤, 저밀도 콜레스테롤이다. 지방의 경우는 식이나 비만도[5] 등에 영향을 받거나 혹은 가족력이 있는 경우가 있는데 콜레스테롤이 많은 음식을 먹는다고 수치가 올라가는 것은 아니며 포화지방 섭취로 인한 LDL콜레스테롤 합성 증가로 고지혈증이 발생한다. 이건 정상 범위보다 많이 먹을 때의 경우고 보통 HDL이 높은 음식은 LDL도 많이 포함하고 있기 때문에 관리가 매우 까다롭다. 결국 식이와 타고난 체질에 따라 혈중농도가 결정이 된다는 것. 그래서 고혈압이나 다른 만성질환도 마찬가지지만 특히 고LDL혈증의 경우 생활습관 개선을 하는 것 보다는 스타틴 등 약제가 더 강력하기에 이걸 쓰는 쪽을 택하게 된다.
좋은 지방이라는 오메가 3도 유전적인 영향에 따라 오히려 혈중지질농도를 올리게 된다. 스타틴 약제는 저용량이라도 먹으면 바로 효과가 나타난다. 한편, 고밀도 콜레스테롤도 너무 많으면 오히려 심근경색과 사망을 일으킬 확률이 증가하기 때문에, 되도록이면 HDL은 60mg/dL 정도로 유지하면 된다.
다만 최근의 연구결과에서는 Statin이라는 약품의 심각한 부작용을 지적하는 경우가 많으므로, 만약 콜레스테롤 수치만 높을 뿐 심각한 병변이 없는 환자라면 의사가 Statin을 처방했다고 해서 무조건 이를 복용하기보다는 본인이 그 득실을 판단해 보는 편이 권장된다.
또한 복용 여부를 결정할 때 단순히 자기 마음대로 결정하는 것보다는 미국이나 다른 해외의 가이드라인 같은 걸로 그 득실을 따져보는 게 좋지 않을까 생각된다.
밑 줄은 스타틴을 사용하기 애매할 때 고려해 볼 수 있는 미국 의료계에서 정의하고 있는 요소들
ASCVD의 가족력, 단백뇨, 대사증후군, HIV 감염, 임신중독, 고중성지방혈증, HS-CRP 수치, Lipoprotein (A) 수치[6], 아포지단백 B 수치[7]
4. 진단 기준
- 참조 한국지질·동맥경화학회
5. 병역
6. 약물
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- HMG-CoA 환원효소(reductase) 억제제 혹은 Statin이라 불리는 약물은 콜레스테롤을 합성하는 효소를 억제하여 콜레스테롤 수치를 낮춰주는 가장 중요한 약물이다. LDL 수치가 교정되지 않은 상태인 경우 우선적으로 투여한다. 또한 전체적인 심혈관계 질병의 발병률을 낮추는 약물로, 40대 이상 군에서 LDL 수치가 70mg/dL 이상일 경우, 투여하게 된다. 부작용으로 CPK 수치 증가 및 간수치 증가가 있다. 가장 치명적인 부작용으로는 횡문근융해증이 있는데 스타틴 유발 횡문근융해증의 발병률은 0.1% 정도.
콜레스테롤 합성이 주로 자정에 이루어지기 때문에 저녁에 먹는게 효과가 가장 좋으나, 비교적 최근에 나온 Atorvastatin, Rosuvastatin의 경우 반감기가 길기 때문에 시간대에 상관없이 복용할수 있다.
- 나이아신(Niacin): 비타민 B3은 중성지방(TG) 및 LDL 수치를 저하시키고, HDL 수치를 증가시키는 약물로, 특히 HDL 수치 증가를 위해 사용된다. 하지만 급성 통풍[8] 환자나 당뇨병 환자에겐 사용할 수 없고, 부작용으로 얼굴이 붉어지고 가려움증이 유발될 수 있다.
- 담즙산 결합레진(Bile acid binding resin): Cholestyramine은 LDL과 중성지방 수치를 저하하며, 주로 심각한 고지혈증을 보이는 환자에게 Statin 및 Niacin과 같이 처방된다. 부작용으로 설사 등 위장관 관련 증상이 나타날 수 있다.
- 파이브레이트(Fibrate): Gemfibrozil, Fenofibrate는 VLDL과 중성지방 수치를 저하하고 HDL 수치를 증가시키는 효과가 있는 약물로, 주로 중성지방(TG) 수치를 저하하기 위해 사용된다. 부작용으로 위장관 관련 증상 및 여성형 유방(gynecomastia), 담석, 체중 증가 등이 발생하기도 한다. 스타틴과 파이브레이트 제제를 동시에 복용할 시 횡문근융해증의 위험은 증가한다[9].
- 에제티미브(Ezetimibe)는 소장에서 음식물로 섭취한 콜레스테롤의 재흡수를 막아주어 혈중 콜레스테롤 수치를 낮춰주며 주로 복합제로 사용된다.
- 오메가3는 중성지방을 낮춰준다. 제제 중 오메가3(DHA/EPA)로 하루 필요 섭취량 2,000mg 처방약으로는 오마코가 있으나 처방기준이 정해져 있다[10]. 부작용으로는 항혈소판제 및 항응고제 작용을 증가시키는데, 이로 인해 혈액 응고가 늦어 출혈 시 지혈이 늦어질 수 있다. 때문에 출혈이 있는 수술 이틀 전에는 오메가3 섭취를 금지할 것을 권고한다.
- PCSK9 저해제: alirocumab, evolocumab은 LDL 및 중성지방 수치를 낮춰주며 고지혈증 최고 위험군에게 스타틴 약물 및 ezetimibe 까지 이용하였음에도 불구하고, LDL수치를 낮추기 힘들 때 최후의 수단으로 이용된다. 워낙 신약이기에 값이 비싸서 문제지만, 후에 가격까지 낮아진다면 대부분 이 약으로 옮기게 될 가능성이 높을 정도로 가희 혁명적인 약물이다. LDL 수치를 0으로 수렴하게 만들 수 있을 정도이다. 이것이 문제를 일으키지 않을까 걱정했지만, 연구결과 인체에 무해하다는 것으로 현재(2024년)까지 알려져있다.
레크비오가 2021년 FDA 승인을 받았다.
레크비오는 기존에 있던 PCSK9 억제제와 동일하게 PCSK9 단백질 생성을 억제한다. 하지만 억제 방식에서 차이가 있다. 기존 PCSK 억제제가 LDL 수용체 분해에 관여하는 PCSK9의 활성을 차단하는 기전이었다면, 레크비오는 해당 단백질이 간에서 합성되는 과정 자체를 RNA 간섭을 통해 억제함으로써 혈중 LDL 콜레스테롤 수치를 낮춘다.
부가적인 식이요법으로는 지방 배출을 돕는 섬유질 섭취가 중요하며 채소를 기준 하루 600g (오이 3~4개 분량) 이상 섭취해야 한다. 중성지방은 탄수화물 섭취를 줄이는 것이 중요하나 극단적인 섭취 제한은 요산수치를 올릴 수 있다. 뿐만 아니라 체지방을 주 에너지원으로 사용하는 기간이 길어지면 비알콜성 지방간을 유발할 수 있다.
7. 관련 문서
[1] 꼭 그렇지만은 않지만 스타틴,스타틴+에제티미브 투약만으로 LDL 수치가 조절되는 환자들, 고지혈증의 원인 자체가 체질적, 유전적으로 높은 게 아닌 대사증후군 관련해서 당뇨와 복합적으로 관리하는 환자들이 주로 내분비내과에서 진료받는다.[2] 국가건강검진 중 고지혈증 검사 대상은 남성 만 24세, 여성 만 40세로 4년에 1번이다. 국가건강검진 대상인데 당뇨병, 고혈압, 간질환 의심인 경우 혈액검사를 다시 해서 고지혈증도 확인한다. 당뇨병, 고혈압 전단계도 예외없이 혈액검사 재검대상이다.[3] 고용량을 복용하게 되면 당뇨병의 위험이 있는 약으로 널리 알려져 있고 이를 알고 일부러 약을 안 먹는 환자도 있다. 하지만 당뇨병만 위험한 게 아니다. 심혈관계 질환으로 인한 급사의 가능성이 매우 높으니 당뇨가 있더라도 저용량이나마 복용해야 한다. 당뇨병의 위험이 무조건 나타나는 것도 아닌데 무서워서 피하기엔 이 약이 가진 장점이 너무 많다. 구더기 무서워 장 못담근다는 표현이 정확한 표현.[4] 섭취한 지방 일부는 체내에서 사용되고 대부분 대사작용으로 배출된다.[5] 영향이 상당히 크다. 지방세포가 많으면 모세혈관에서 혈액 내로 녹아드는 지방도 많을 수밖에 없다.[6] 유전적으로 정해져 있기 때문에 노화로 인해서도 큰 변동이 없다.[7] 최근 Lipid 전문으로 하는 의사들 사이에서 LDL 콜레스테롤보다 심혈관질환 발생 가능성과 더 직접적인 연관이 있다고 많이 주장되고 있다.[8] 나이아신과 요산은 경쟁적으로 배출되기 때문에 통풍을 악화시킬 수 있음[9] 중성지방이 500이 넘어가는 등 치료이익이 위험보다 높을 경우 Fenofibrate 와 낮은 Statin를 병용 사용하기도 함[10] 이는 영양제(건강기능식품)으로 오메가3를 먹는 사람들, 이왕 병원에 가서 급여 처방을 받아서 먹으려는 사람이 있어서이다.