| 항공 사건 사고 요약표 | |
| 발생일 | 1994년 8월 10일 |
| 유형 | 조종사 과실, 활주로 이탈 |
| 발생 위치 | [[대한민국|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 제주특별자치도 제주국제공항 부근 |
| 기종 | 에어버스 A300B4-622R |
| 운영사 | 대한항공 |
| 기체 등록번호 | HL7296 |
| 출발지 | [[대한민국|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 서울특별시 김포국제공항 |
| 도착지 | [[대한민국|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 제주특별자치도 제주국제공항 |
| 탑승인원 | 승객: 152명 |
| 승무원: 8명 | |
| 부상자 | 승객: 8명 |
| 승무원: 1명 | |
| 생존자 | 탑승객 160명 전원 생존 |
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1. 개요
1994년 8월 10일 대한항공의 A300이 활주로를 이탈한 사고.당시 블랙박스 음성녹음(CVR) 내용
당시 KBS 뉴스9 방송분
당시 MBC 뉴스데스크 보도
사고 당시 녹음본 일부(29분부터, MBC)
(KBS)
사고 당시 관제소 녹음본 일부
사고조사보고서[1]
2. 사고기/사고기편
| 사고 동년인 1994년 홍콩 카이탁 국제공항에서 촬영된 사고기의 모습. |
사고기인 HL7296 기체는 A300-600으로, 1990년 12월 6일 첫 비행을 하였고 1991년 2월 26일 대한항공에 인도되었다. 사고 당시에는 3년 밖에 안 된 새 비행기였다.
사고편인 대한항공 2033편(KE2033)은 김포-제주 간 정기 항공편이었다.
기장은 1942년생 베리 에드워드 우즈. 캐나다 출신이다. 총 비행시간이 13,000시간인 베테랑 기장이다. 1997년, 지병으로 인해 55세의 나이로 세상을 떠났다. 부기장은 정찬규, 당시 36세의 젊은 부기장이였다.
3. 배경과 발생
| CVR 녹음본 |
| 사고 재구성 영상 |
오늘의 기적은 바로, 질서 속에서 일어났습니다. 승객도 승무원도 그 순간 모두 '질서, 질서’를 함께 외쳤다고 합니다.
- 사고 당일 이윤성 KBS 뉴스9 앵커의 오프닝 멘션 중에서.
- 사고 당일 이윤성 KBS 뉴스9 앵커의 오프닝 멘션 중에서.
1994년 8월 10일 김포국제공항을 출발한 KE2033편은 제주국제공항 6번 활주로(現 7번)에서 착륙 도중 최대 37노트의 강한 돌풍[2]을 만났는데 결국 속도를 줄이지 못하면서 활주로를 이탈하여 지형에 충돌했다. 4분 뒤 탑승객이 모두 탈출했고 그로부터 1분 뒤에 추가연료탱크[3]파손으로 인해 누출된 항공유에 불이 붙었으며 곧 항공기가 굉음과 함께 폭발했다.[4]
다행히 승무원들의 빠른 대처와 승객의 질서 유지로 빠르게 대피하였고 사망자는 나오지 않았다.
4. 원인
- 제주국제공항 상공에는 태풍 더그가 존재했고 사고 당시의 돌풍 속도는 37노트로 수틀리면 충분히 복행을 할 수 있는 상태였다. 부기장은 기장에게 지나치게 높은 강하율과 빠른 속도를 각각 1번씩 구두로 분명히 경고했고 기장은 이에 알았다고만 할 뿐 별다른 조치를 취하지 않았다. 이는 30ft 지점에 이르기 전부터 이미 강하 속도와 비행 속도가 모두 정상치를 웃돌았으며, 30ft 지점에서의 부기장의 자의적인 조작과 관계 없이 기장이 승객들의 안전을 담보로 무리하게 접근을 시도하고 있었음을 보여준다.
- 활주로 접지시 정상접지지점을 벗어난 지점에 접지(정상 300m, 기장진술 약 1,000m, 실제 1,733m)했으며 착륙시의 적정속도(정상 147노트, 기장진술 160노트, 실제 185노트)를 크게 초과해서 접지했다. 185노트로 접지시 완전착륙까지 1,640m가 필요하지만 접지 지점부터 활주로 말단까지의 거리는 1,227m로 오버런 가능성이 높았다.
- 부기장은 접지 이전 30ft 지점부터 조종권 인수 선언 없이 조종간을 조작했다. 부기장은 조종간을 잡고 조작을 하기 전에 그 사실을 반드시 기장에게 말해야 하며 꼭 부기장이 아니더라도 조종사는 비행기를 수동으로 조작할 경우 반드시 누가 비행기를 조종할지 명시적으로 결정하고 조종한다.[5] 그러나 부기장은 기장에게 알리지 않고 조종간을 조작하기 시작했다. 이는 중대한 CRM상의 오류에 해당하며 부기장이 저지른 가장 큰 실책으로 평가받는다.
- 부기장은 2차례에 걸쳐 기장에게 복행을 건의했으나 기장은 타당한 사유나 별도의 설명 없이 이를 무시했다. 부기장의 경고에 대한 기장의 대답이 짤막하고 의례적인 내용이었던 것으로 볼 때 상황 파악과 착륙 절차에 신경을 집중하지 않고 있었을 가능성이 높다고 분석된다. 이는 부기장의 자의적인 기체 조작에 크게 한 몫했다.[6] 뿐만 아니라 기장은 부기장의 복행을 위한 조작이 시작된 뒤에도 착륙을 목표로 항공기를 조작했고[7] 이는 기수 상승 동작과 엔진 역추진 장치의 가동이 동시에 일어나는 모순된 조작으로 이어져 오버런에 결정적인 역할을 했다. 이후 두 명의 조종사 중 어느 한 명이라도 복행을 선언하면 사유를 불문하고 즉각 복행하도록 하는 규정이 생겨났다.
- 일단 복행을 결심했다면 엔진 추력 상승과 기수 상승은 무조건 동시에 이루어져야 한다. 그러나 부기장은 조종간을 당기면서도 엔진 역추진 장치의 가동을 방치했다. 이는 실속으로 향하는 지름길이며 부기장의 또 다른 큰 실책이다.
- 종합적으로 보면 기장, 부기장의 상호협조는 심각할 정도로 불량했다. 기장은 부기장의 의견을 정당한 사유 없이 무시해 가면서 무리하게 착륙을 강행하고 부기장은 악기상과 항공기 속도를 감안하여 복행을 생각[8]했으나 선언 없이 부적절하게 조작했다.
- 기장과 부기장 간의 의사소통도 미흡했다. 기장은 항공관제 표준영어를 미사용했고, 부기장은 언어소통능력에 문제가 있었다.
악천후 속 착륙이라는 비상 상황에서의 캐나다인 기장과 한국인 부기장의 의사소통 문제 및 기장의 부적절한 상황 판단, 부기장의 항명과 조종방해가 주된 사고 원인이다. 조종사 양자 간 소통이 전혀 이루어지지 않았다. 기장은 기본적인 상황을 오판한 채 정확한 상황 판단에 근거한 부기장의 반복적인 경고를 무시하는 모습을 보였으며 부기장은 수차례 기장의 명령을 따르지 않고 자의적으로 비행기를 조종할 뿐 아니라, 조종을 하는 과정에서도 과실을 범하는 행태를 보여주었다.
기장과 부기장 사이에 의견 차이가 생겨 착륙 절차가 제대로 지켜지지 않았다. 부기장이 속도가 빠르다고 경고했지만 기장은 무시하였고 착륙 절차에서 플랩을 착륙 직전에 설정해 감속을 제대로 하지 못하였다. 착륙하기 직전 부기장은 복행(go around)을 주장하였으나 기장은 착륙을 강행했다.
이에 부기장은 고도가 30ft에 이르렀을 때 기장의 허락 없이 조종간을 당겨 복행을 시도했다. 부기장은 복행을 주장하긴 했지만 조종간에는 손을 대지는 않았다고 진술했으나 이는 거짓말로 드러났다. 조종간을 잡을 시 반드시 본인이 하겠음을 밝혀야 하는데, 이때 "I have control." 이라고 말한 뒤 조종간을 잡고 조종을 한다는 사실을 분명히 알려야 함에도 부기장은 아무런 말 없이 조종간을 잡고 조작을 시도했다. 부기장이 조종간을 조작하자 기장은 몇 차례 조종간에서 손을 놓으라고 지시했으나 부기장은 이에 불응하고 복행 시도를 지속했다. 이로 인해 활주로 접지 직전 기수가 두 차례 들리면서 520m를 손실했다. 이 시점에서 항공기는 활주로에 터치다운했고 역추진기와 브레이크가 작동하면서 문제가 없었다. 그러나 활주로 접지 이후에도 부기장은 기장과 상반되게 복행을 시도했고 기장은 부기장에게 하지 말라고 지시했다. 이 과정에서 다시 기수가 들렸고 140m의 추가 손실이 발생했다. 활주로에서 도합 660m를 추가로 소비한 항공기는 결국 미끄러지면서 활주로 끝을 150m 벗어났다.
참고로 부기장이 복행을 주장한 시점엔 기체가 이미 착륙결심고도 한참 아래까지(50피트) 내려와 있었지만 결심고도를 지났다고 해서 복행이 불가능한 것은 아니므로 착륙을 강행해야만 하는 상황은 아니었다. 넘으면 일단 이륙해야 하는 V1(이륙결심속도) 과는 다르게 착륙결심고도는 지난다고 무조건 착륙해야하는 것은 아니다. 착륙결심고도는 그 고도에 도달했을 때 착륙이 힘들다고 판단되면(활주로가 안보인다든가) 복행해야 하는 고도다.
종합적으로 볼 때 이 사고의 원인은 기장의 심각할 정도로 미숙한 조종 행태와 연속적으로 벌어진 부기장의 중대한 실책, 그리고 두 조종사 간의 불량한 CRM[9]으로 볼 수 있다. 콕핏 내 의사결정 및 커뮤니케이션의 중요성을 드러낸 사건으로 특히 착륙 시 고 어라운드 결정이 신속하게 이뤄지지 않을 경우 어떤 문제가 초래되는지 보여줬고 두 명의 조종사 중 어느 한 명이라도 복행을 선언하면 사유를 불문하고 즉각 복행하도록 하는 규정이 생기는 계기가 되었다.[10]
5. 이후
이 사고 당시 추락했던 A300은 이후에도 크고 작은 사고를 여러 차례 내면서 사고다발 기종이라는 오명을 쓰게 되었다.[11] 하지만 1990년대 후반 대한항공이 3년 연속으로 대형 사고를 5건[12]이나 일으킨 뒤 정비 분야에 투자를 눈에 띄게 늘리기 시작하면서 사고다발 기종 타이틀을 어느 정도 벗게 되었다. 다만 여기서 정비가 사고의 직접적 원인이거나 의심되는 사고는 대한항공 6316편 추락 사고와 대한항공 8509편 추락 사고뿐이다.사고 이후 조사가 이루어지기 직전 기장이 본국으로 무단 출국해 큰 논란을 일으켰다. 기장은 1997년 캐나다에서 암으로 사망했다. 부기장은 자격 취소 처분되었다.
제주공항에는 난기류 경보장치가 대한민국의 다른 공항보다 많은 11개나 설치되어 있다. 워낙 난기류가 많이 발생하기도 하거니와 이 사고와 같은 사고가 더 이상 일어나지 않게 하기 위함이다.
6. 유사 사고
[1] 대한항공 8702편 사고보고서도 있다.[2] 당시 제주도 상공에는 태풍 더그가 있었다.[3] A300의 추가연료탱크는 기체 후미에 있다.[4] 만약 탑승자가 160명보다 더 많아서 전원 탈출이 조금이라도 늦었더라면 인명 피해가 발생했을지도 모른다.[5] 본 사고와 반대로 긴박한 비상 상황에서의 모범적인 대처 사례로 평가받는 US 에어웨이즈 1549편 불시착 사고에서는, 체슬리 설렌버거 3세 기장이 캐나다기러기 때와 충돌하는 즉시 "내가 조종한다.(My aircraft.)"라고 선언하고, 제프 스카일스 부기장의 승인을 받는 절차까지 밟아 낸 뒤에야 일을 수습하기 시작했다. 신속한 의사 결정을 위해 조종권의 통일은 기본 중에서도 기본이기 때문이다.[6] 당연히 그렇다고 해서 조종권 인수 선언 절차조차 밟지 않은 부기장의 경솔한 복행 시도가 정당화되지는 않는다. 부기장이 조종권 인수 선언만 했어도 기장의 책임이 훨씬 큰 사안이 되었을 것이다.[7] 오히려 부기장에게 반복적으로 조종간에서 손을 떼라고 경고하나 부기장은 이를 무시했다. 판단과 별개로 정해진 절차를 어긴 부기장에게 구두로 반복적으로 경고한 건 원칙적으로는 문제가 없고 실제 상황으로 봐도 기장의 잘못으로만 몰아가기는 힘들다. 그러나 처음부터 적절한 판단(착륙 포기 및 복행)을 한 쪽은 엄연히 부기장이었기 때문에 누가 더 책임이 큰지에 관해서 논란이 계속 생기는 것. 당연하지만 판단과 별개로 CRM 측면에서만 본다면 양쪽 모두에게 중대한 과실이 있다는 점에서는 이견의 여지가 없다.[8] 2020년 2월 5일 발생한 페가수스항공 오버런 사고도 이 사고와 비슷하게 착륙 시의 정상 속도보다 40노트 더 빠르지만 착륙을 강행해서 벌어진 사건이다.[9] Crew Resource Management[10] 이 규정을 어긴다면 중징계를 각오해야 한다. 경우에 따라서는 다시 비행하지 못할 수도 있다.[11] 특히 대한항공과 친했고 똑같이 사고 다발이었던 대만의 중화항공이 저 기종으로 4년 동안 중화항공 140편 추락 사고와 중화항공 676편 추락 사고로 500명 가까운 목숨을 앗아갔다.[12] 대한항공 801편 추락 사고, 대한항공 8702편 활주로 이탈 사고, 대한항공 1533편 활주로 이탈 사고, 대한항공 6316편 추락 사고, 대한항공 8509편 추락 사고