| <colbgcolor=#3c6,#272727><colcolor=#fff> 양극성 정동장애 兩極性情動障礙 | Bipolar disorder | |
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| 조증과 우울증이 교차되어 나타나는 얼굴 | |
| 이명 | 조울증 (躁鬱症) |
| ICD-10 | F31 |
| ICD-11 | 6A60‑6A6Z Bipolar or related disorders |
| 의학주제표목 (MeSH) | D001714 |
| 진료과 | 정신건강의학과 |
| 관련 증상 | 조증, 우울장애 |
| 관련 질병 | 기분장애, 조현병, ADHD, 경계선 성격장애 |
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1. 개요
| TED 강의 : 양극성장애란 무엇인가 (헬렌 파렐 교수 (Dr. Helen M. Farrell))[1] |
2. 상세
기분장애 중 가장 예후가 좋지 않다고 알려져 있다. 미국 국립 의학 도서관의 논문 중 하나에 따르면 이 병에 걸린 환자의 25% 정도가 자살을 시도한다.#[2][3] 이 외에도 여러 환자들 중 30~40%는 자해를 한다. 우울장애는 여성에게서 많이 나타나는 반면 양극성 정동장애는 남녀간 발병률 차이가 거의 없다. 세계적으로 I형의 평생유병률은 1% 내외, II형의 경우 0.5% 정도인 것으로 추정된다.[4] 물론 우울증과 양극성장애를 100% 뭐가 더 심각한지 정도에 따라 다르겠지만 대한민국 보건복지부가 대학병원 등 상급종합병원에서 진료를 보면 환자에게 큰 비용을 청구하는 질환을 100개로 늘렸는데, 우울증에 해당하는 F32와 F33 코드 상당수가 경증질환으로 규정되었지만 양극성에 해당하는 F31은 단 하나도 100개 경증질환에 해당하지 않는 것을 보아 최소 우울증보다 의사와 보건복지부가 더 경계하는 질환임을 알 수 있다.일반적으로 양극성장애는 만성적이다. 그렇기 때문에 '완치'되는 경우는 많지 않으며 약물을 통해 정상적인 기분상태에 지속적으로 머무른다 하더라도 약물치료를 중단하면 양극성장애가 재발할 가능성이 높아 약을 임의로 끊는다면 위험하기 때문에 평생동안 약물을 복용하면서 평생에 걸친 관리가 필요하다.
DSM-5부터는 양극성 및 연관 장애(Bipolar and Related disorders)로 통합되었으며 다음과 같이 분류된다.
- 양극성장애 I형
- 양극성장애 II형
- 순환성 기질장애(Cyclothymia)
우울장애가 우울해진 기분이 정상인 상태로 돌아오는 능력이 한동안 상실되는 것이라고 한다면, 양극성 장애는 기분이 어떤 기준점 없이 흔들린다고 생각하면 된다. 정상인들은 기분이 특정 범위 안에서 움직이고 마약 같은 것을 하지 않는 이상 매우 고양되는 것은 드문 일이다. 하지만 양극성 장애를 가진 환자들은 삽화가 그 주기성이 있든 없든, 일을 하고 난 이후에도 햇빛만 봐도 말끔하게 피로가 사라지거나 집중력이 돌아오거나 해가 지는 그 무렵부터 과민성을 띄면서 우울삽화로 빠지는 경우 등 그 기분이 끝도 없이 올라갔다가 추락하게 되는데 이런 성질을 양극성(Bipolarity)라고 부른다. 1970~80년대까지만 하더라도 매우 심한 조증 삽화를 보였던 경우만 양극성 장애로 보았지만 90년대 이후에 와서는 이 양극성에 초점을 두면서 심한 증세가 아닌 경조증(hypomanic) 삽화를 보였던 경우도 양극성 장애(II형)로 포함시키며 그 외연이 넓혀지고 있다. 특히 SSRI 등 우울장애에서 사용되는 약물에 대한 반응이 양극성 장애에서는 많이 다르기 때문에 우울장애에 대한 약물치료가 보편화된 현대에서는 양극성 장애와 우울장애의 감별이 중요한 화두로 제시되고 있다.
보통 관례적으로는 양극성 장애의 진단은 (경)조증 삽화나 우울 삽화가 주기를 두고 나오는 데 초점을 두는 경우가 있는데, 조증도 조증 나름이라 혼재성 삽화(dysphoric mania)처럼 정동은 여전히 우울삽화를 겪고 있는데 정신운동과 실제 행동은 조증의 그것인 경우가 있고, 아니면 조증과 우울삽화가 동시에 뛰쳐나오며 우울삽화나 조증삽화만 유지되는 기간 자체가 따로 존재하지 않는 혼재성만을 내비치는 양극성 장애도 존재한다. 이제 여기에 경조증과 주우울장애의 증상이 혼합 되어있는 II형의 경우 중에서 끝없는 오진 속에 십수년간 기분안정제(mood stabilizer)로 치료 한 번 받지 못한 경우에는 정말 진단하는 입장에서 이게 경계선 성격장애인지, 조현병인지, 아니면 ADHD에 치료저항성 우울장애인지, 비정형성 우울장애인지, 그게 아니면 PTSD가 섞인 건지 도저히 알 수가 없을 정도로 기괴하기 짝이 없게 변한다. 거기에 이제 환자가 호소하는 증상이라는 게 환자의 인지도식과 표현에 따라서 또 달라지니 정말 정신과 의사가 마주하는 재앙 중 하나라고 해도 무리가 아닌 수준이다.[5]
3. 증세
주기적으로 조증과 우울증 상태를 왔다갔다 하며 기분이 극단적으로 변한다. 기분이 갑자기 좋았다가 나빠졌다를 반복하게 된다. 단순한 변덕이 절대로 아니다. 감정을 조절하기 힘들 때도 있다고 한다. 보통 양극단 사이에는 정상적인 기분을 유지하는데, 평균적으로 50% 정도의 기간에는 정상적인 기분상태라고 한다. 그렇기 때문에 환자를 잘 알고 있는 가까운 사람들이 아니면 환자에게 양극성장애가 있다는 것을 알지 못할 수 있다.기분이 양극단으로 오가다 보니 정신과적인 합병증이 가장 많은 정신질환이기도 하다.[6] 우울 삽화의 경우 단극성 우울장애와 잘 구별되지 않아 오진되는 환자가 매우 많고, 조증 삽화의 경우 격한 흥분상태에 빠지거나 감정이 격해질 수 있고 이때 잘못된 망상들이 끝없이 떠오르며 알 수 없는 불안감을 느낄 수도 있으며, 그 과정에서 신경이 너무 예민하면 환청을 들을 수도 있어 불안장애, 조현병 등으로 오진되거나 실제로 동반되기도 한다.
기분에 따라 삽화[7] 및 감정이 극단적으로 변화되기 때문에 삽화에 따라 어? 이 사람이 왜 이러지? 싶을 정도로 대단히 공격적이고, 파괴적이며, 무기력하게 붕괴될 수 있는 등의 치명적인 문제점이 발생될 수 있는 질환으로 위험한 기분장애로 손꼽을 수 있다.
양극성장애는 병식을 인지하기 대단히 어려운 질환이다. 사회에서 사고를 치지 않는 경조증을 지니고 있는 경우에서 사회성이란? 말도 잘해야되고 빠릿빠릿해야 함을 인지하기 때문에 경조증일 때는 과도하게 들떠있지만 겉으로는 문제가 없어보일 수 있다. 즉, 경조증일 때 바라던 사회의 모습 혹은 바랬던 자신의 모습이 다양한 요소에 의해 붕괴되는 등 스트레스를 받으면 우울삽화로 뒤집거나, 혼재성으로 돌변할 수 있다. 피질환자가 어떻게든 사회적인 스트레스를 극복하기 위해 스스로 기존에 하던 행동[8]을 반복하는 등 기분을 되돌리기 위해 필사적으로 노력하지만 특히 우울 삽화 또는 혼재성 삽화로 들어오는 고통이 비정상적이기 때문에 완벽하게 무력화된다.
3.1. 조증 증세
3.2. 우울증 증세
3.3. 혼재성 삽화
F31.6혼재성 삽화는 경조증 또는 조증과 우울증의 증상이 전부 뒤섞여서 동시에 나타나는 것을 의미한다. 다른 말로는 Dysphoric mania, 즉 불쾌성 조증 및 Mixed Episodes로도 불린다. 양극성 장애에만 존재하는 것은 아니고, 우울증에도 나타난다. 물론 우울증도 오히려 치매에 더 가까운 우울증부터 조현병처럼 환각을 유발하는 경우마저 있는 등 대단히 넓은 세부분류가 있고, 증상이 다 천차만별이니 모든 우울증에 우울증 증상이 섞인 조증 삽화가 일어날 것이라고 생각하면 곤란하다. 일부 증상을 설명하면 일반적으로 우울증과 경조증 ~ 조증을 왔다갔다 하지만 양극성장애의 특성상 당연히 정상적인 기분 수준으로 돌아오는 경우도 있다. Mixed Episodes될 경우 경조증의 증상과 우울증이 기괴하게 한방에 섞이게 된다. 갈수록 irritability mania 형태를 띄는 경우가 많다 미치도록 피곤하고 졸린데 과민성으로 도저히 잠을 잘 수 없으며, 긴장, 초조함 등이 뒤따라오므로 안좋게 돌변하는 경우가 많다.
양극성 장애 환자 중 최대 40%가 적어도 한 번 이상 혼재성 삽화를 경험한다. 출처 혼재성 삽화 - 우울삽화 - 조증 또는 경조증 삽화가 번갈아 가며 일어나는 경우도 있고, 아예 혼재성 삽화만 반복되는 경우도 있다.
적어도 하나 이상의 우울증 증상과 여러 개의 조증 증세를 한꺼번에 보이는데, 감정을 제어하지 못하고 펑펑 울면서도 안도감과 행복을 느끼는 경우도 있다.
거기에 주요 우울장애에서 보이듯, 단순히 귀찮은 게 아니라 오히려 기력이 없거나 기력 상실을 하거나 며칠 동안 씻지도 못하고 가장 기본적인 개인 위생도 관리하지 못한 상태로, 의지의 상실과 함께 전신이 무겁다고 호소하고, 하루 중 끼니는 전부 아니면 거의 거르고는 24시간을 이부자리에서 누워서만 보내는데, 정작 머릿속에서는 자신이 대통령이 되어 남북관계를 해결할 주요한 방도에 대해서 설파하며 대중을 선동하는 장면을 상상하고 있는다거나, 아니면 자신에 대한 과대하게 부풀려진 자신감 속에 앞으로 2개월 안에 사법고시와 행정고시를 전부 통과해서 고위직 공무원으로 활약할 자신을 상상하며 무언가 "실현 가능한 계획"을 세운 것처럼 다행감을 느끼는 등 전형적인 조증의 증세를 보인다.[9] 혼재성 삽화 상태에 돌입하면 붕 떠있는 기분과 겹쳐진 비상식적인 고통이 같이 들어오기 때문에 아무것도 할 수가 없다.
예시에서 보이듯이 정동의 급격한 변화는 물론 우울증의 자살충동을 조증의 파괴적인 충동성의 덕택에 실행에 옮겨서 자신이나 주변인을 위험에 처하게 할 확률이 높으므로 주의해야 한다. 물론 기분안정제도, SSRI도 들어먹지를 않으니 까다로운 케이스. 관련 임상보고를 보면 치료저항성 우울증의 최강 대항마인 에스케타민조차도 딱히 이렇다 할 효과가 없는 듯하다. 파괴적인 충동성이 높아서 자해 위험이 높다고 평가되는 환자한테는 ECT가 도움이 될 수도 있다.
주의할 점이 있는데, irritability mania의 형태만 띄던 사람이 어느 날 갑자기 상태가 호전이 되든, 뭐든 확실한 euphoric mania 형태를 띄는 경우는 생각보다 별로 많지 않다.[10] irritability 형태만 띄는 사람은 주구장창 irritability만 띄는 것이 큰 특징으로 만약 euphoric mania 형태를 띄고 온다면 그 삽화가 Mixed 되어 있지 않았는지 반드시 의심 해봐야 한다. 실제로 irritability 형태만 띄는 사람이 갑자기 euphoric 형태를 띄고 온다면 두가지 경우가 존재하는데
- 항우울제, ADHD 약물에 의한 euphoric이 우세한 Mixed 삽화 (조증 삽화 우세군)
- euphoric 형태를 Mixed 삽화가 아닌 정상적인 상태로 본 경우 (오진)
특히 후자의 경우 환자가 irritability → euphoric 형태로 띄고 갔다면 겉표정은 euphoric , 혹은 정상적인 상태로 갔으나 이미 우울삽화가 반드시 포함된 삽화가 섞여있는 상태이기 때문에 말수가 줄거나 늘은 것 처럼 보이고 얼핏 보면 정상으로 보일 수 있기 때문에 주의가 필요하다. 한마디로 Mixed 형태는 단독으로 띄는 irritability, euphoric mania 형태보다 더 구분하기 어렵고 병식을 갖기 훨씬 더 어렵다는 것. Mixed 상태에서 양극성장애용 약물이 포함되지 않고 항우울제, ADHD 약물만이 포함될 경우 나이스하게 혼재성 삽화 또는 조증 삽화가 악화될 수 있다. 소위 말하는 Mixed 삽화에서 다음과 같은 증상이 나타날 수 있다.
- 거의 매일 과민성을 띄면서 불면[11]
- 식욕저하 등이 심각해지는 문제
- 감정 기복이 극도로 심각해질 수 있다.
- 유기불안 등이 포함된 불안장애
- 총체적 난국의 자극 과민성, 감각 문제
- 피해망상, 관계망상 등 일부 망상 문제
- 자살 혹은 자해 생각의 증가
irritability 형태가 우울장애로 오진될 수 있고 자칫하면 Mixed, euphoric, Hypomania 형태가 정상적인 상태로 보일 수 있으니 참으로 기구한 장애라고 볼 수 있다.
혼재성 양상에서 조증 증상군이 우세한 경우, 우울 증상군이 우세한 경우, 둘이 비슷한 경우 모두에서 1차 치료제는 발프로산(Valproate)을 포함한 기분 안정제(Mood Stabilizer)다. 조증 증상군이 우세한 경우 발프로산 단독으로 최우선 치료전략으로 선택되었다. 두 증상이 비슷한 경우에서도 단독치료 약물로 발프로산(Valproate), 리튬(Lithium), 아리피프라졸(Aripiprazole), 올란자핀(Olanzapine), 쿠에티아핀(Quetiapine)이 선택되었다.(한국형 양극성장애 약물치료 지침서 2018)
3.3.1. 혼재성 삽화 : 항우울제 (SSRI)
실제로 양극성장애 환자한태 항우울제를 처방해도 되는가?에 대한 논쟁은 아직까지 이어지고 있다. 그런데 더욱 조심해야 하는 삽화가 있으니 바로 혼재성 삽화다. 혼재성 삽화에서 항우울제를 단독 복용할 경우 다음과 같은 처참한 상황이 벌어질 수 있다* 조증 삽화가 악화될 수 있다
* 혼재성 삽화가 악화될 수 있다
* 효과가 없다
전부 문제가 되는 케이스로 통상적인 상식으로 혼재성 삽화 상태일 때 항우울제를 복용하면 우울 삽화만 똑 떨어지고 조증 삽화만 남을 것 같지만 상식적으로 흘러가주지 않는 다는 것이 문제다. 즉, 혼재성 삽화는 엄밀히 말하면 모순 그 자체의 삽화라고 볼 수 있다. 이 삽화가 되게 재미있는 점은 두 삽화가 커플처럼 딱 붙어 있고 절대로 떨어지지 않는다는 점이다. 이 때 부터는 약물이 하나만 투입되는 경우는 절대로 없다고 봐도 좋다. 반드시 양극성장애용 항우울제 + 기분안정제 or 항정신병제 등 믹스 되어 들어간다고 보는 것이 좋으며, 얼핏보면 통상적인 항우울제 + 아빌리파이 등의 항정신병제로 막을 수 있을 것 같아보여도 안되는 경우가 더 많다는 것.
해석에 있어서 명칭이 혼재성 삽화라서 좀 주의할 점이 있는데, 이 삽화의 해석은 두가지로 나뉜다.
- 경조증 ~ 조증 또는 우울 삽화로 띄다가 다른 삽화가 섞였다고 해서 혼재성 삽화다.(X)
- 혼재성 삽화 그 자체가 단독 삽화이며, 애초에 경조증 ~ 조증 또는 우울 삽화를 띄다가 섞인 것이 아닌 처음부터 몽땅 섞여 있었던 형태다 (O)
후자로 해석할 경우 한마디로 혼재성 삽화는 어느 한쪽을 확실하게 지우고 치료하는 것이 불가능하다. 삽화가 조증 & 우울 삽화 같이 섞여있더라도 혼재성 삽화 자체는 애초에 절대로 단독으로 조증 삽화나 우울 삽화를 가져오지 않으므로 훨씬 까다로운 케이스가 된다.
실제로 딱 5:5로 섞인다면 맞춰둔 약물의 효과가 온전하게 돌겠지만 그렇지 않고 무용지물이 되는 경우도 부지기수다. 3:7 등 희한한 비율로 섞이는 것도 이상하지 않다. 이것 때문에 양극성장애의 혼재성 삽화는 양극성장애의 형태 중에서도 최악의 형태를 자랑할 수 밖에 없다. 애초에 맞춰둔 약물이 효과가 없으니 치명적인 문제를 유발하는 삽화라고 볼 수 있다.
아파서 죽을 것 같은데 약도 안바꿔주고 항우울제만 주거나 앞에서 기분이 좋아보이시네요 같은 복장터지게 만드는 나쁜 의사가 많다 같은 어처구니 없는 일이 되게 많이 벌어지는 삽화가 혼재성 삽화다. 대개 경험 많은 의사도 설마 이게 섞여서 동시에 띄고 있을 것이라고 짐작하기 무척이나 어렵다는 것. 즉, 혼재성 삽화가 표정 이외에 주요우울삽화의 데미지가 겹쳐 있을 경우 오진되는 일이 많이 벌어진다.
4. 분류
4.1. 양극성장애 I형
조증과 우울증이 번갈아 나타나는 유형이다. 양극의 기분을 오가며 불안정한 심리와 현실감각 및 집중력의 저하로 일상생활에 대한 적응에 어려움을 겪고 자살을 시도하는 경우도 잦아 자기관리 및 주변인의 도움이 필요하다. 단, 별다른 기분장애를 보이지 않는 기간도 상당히 길다. 보통 외래치료보다는 입원치료를 더 권장할 정도로 증상이 심하다.약물치료로 큰 기분변동 없이 정상적으로 생활해나가는 경우도 많으나, 양극성장애 특유의 기질성 때문에 평생에 걸친 약물치료가 필요한 경우가 많다. 애초에 '장애'라는 이름이 붙은 것부터 만성적이라는 것을 나타낸다. 조증 과거력만 확인되어도 병역이 면제되며, 사회복무요원 복무조차 불가능하다. 또 수년간의 치료에도 크게 호전되지 않으며 일상생활에서 어려움과 기능장애를 겪는 경우 정신장애로 등록할 수 있다.[12]
남성과 여성의 평생발병률은 별 차이가 없다고 알려져 있다.
4.2. 양극성장애 II형
경조증과 우울증이 번갈아 나타난다. I형보다도 우울증 기간의 비율이 높은 것이 일반적이다. 메틸페니데이트가 경조증을 유발시키는 기분 상태 시기에는 자연스럽게 말이 많아지거나 여러가지 행동면에 있어서 노말 상태보다 확실하게 업되어 있다는 것이 눈에 보일정도로 몰두하는 것이 큰 특징이다.제2형 양극성장애 환자의 경우에는 경조증은 2.4%(10년으로 환산 시 1.5개월)에 불과하지만 우울증은 93.3%(10년으로 환산 시 9년 4개월)를 차지할 정도로 대부분의 증상은 우울증이다.[13]
예전에는 경조증을 조증으로 보지 않았으며, II형에 속할 만한 사람들이 우울장애로 분류되곤 했으나, 의학계가 '양극성' 자체에 집중하게 되면서 양극성장애의 일종에 포함되었다. 여담으로 우울장애로 오진될 확률이 어마어마하게 높다.
혼재성을 띨 경우, 경조증과 우울증이 동시에 한꺼번에 나타나게 된다. 이 경우 각각의 삽화만이 존재하는 기간이 없이 혼재성 삽화만이 주기성을 띠게 된다.
많은 논문에 따르면 양극성장애 II형은 I형에 비해 동반질환이 많고, 삽화 간 기간이 짧고, 약물 남용, 물질 남용, 알코올 의존증 등의 위험한 행동을 할 가능성이 높아 예후가 더욱 안 좋다.
병역으로는 보통 4급을 주고 심각한 경우 5급인데, 이걸 어거지로 숨기다가는 현역을 받아서 강제퇴소를 당하므로 평소 조울증을 겪고 있다면 걱정말고 제출할 것을 챙겨서 제출하는 게 좋다.
4.3. 급속순환형 양극성장애
1년간 기분상태가 4번 이상 나타나는 경우 급속순환형 양극성장애로 분류된다. 조증이 자주 나타나 위험성이 크며 예후가 좋지 않다. 조증이 자주 오면 단약을 자주 시도할 수 있는데, 이러면 치료나 완화가 제대로 이루어질 수 없다. 경계선 성격장애와 오진될 가능성이 존재한다.4.4. 순환성 기분장애
약한 우울증과 약한 조증(경조증)이 번갈아가며 나타나고, 기분상태의 지속기간이 긴 양극성장애와는 달리 기분상태의 지속기간이 비교적 짧은 것이 특징이다. 정상적인 기분상태가 거의 없다시피 일 수 있다.경계선 성격장애와 밀접한 관련이 있을 수 있고 실제로 삽화가 경계선 성격장애의 그것과 유사하게 띠고 있을 경우 정말 치명적이라고 봐도 무방한데, 경조증과 반추 사고를 포함한 혼재성 삽화의 등장도 배제할 수 없으므로 위의 급속순환형과 더불어 알코올 의존증으로 이러한 유형을 띠고 있었던 경우 약물, 물질 남용 가능성도 높고 예후는 좋지 않은 편이다.
4.5. 상세불명의 양극성장애
양극성장애는 삽화-삽화간 병식이 없을 수 있기 때문에 보호자의 피드백 또한 매우 중요하다. 또한 기본적으로 불안장애 등의 동반질환 비중 또한 높다. 또한 아무리 좋은 글도 우울 삽화 기간만큼은 이상하게 하나도 먹히지 않는 기상천외함을 자랑하기 때문에 유의해야 한다. 항불안제와 항정신병제가 같이 투여되는 경우도 많은 편. 사실 우울 삽화가 잘 안잡혀서 그렇지 조증 삽화를 막는 약물은 어마어마하게 많다. 그러므로 불안/우울 비중이 높은 경우 저 두개 위주로 치료가 이루어지며 먼저 잡지 않으면 문제의 심각도가 엄청나게 올라간다.우선 사전적으로 조증(mania)의 정의를 살펴보면 조증에도 과민성 조증(irritability Mania)과 행복감만을 느끼는 조증(euphoric mania)[14]이 있을 수 있지 않냐고 반문될 수 있으나 종착역으로서 경조증이 아닌 조증의 정확한 정의는 에너지가 차는 속도가 너무나 비상식적이기 때문에 그 에너지가 일체 소모되지 못하고 전부 보존되어 팽창하면서 통제불능의 극도의 흥분 상태를 유발 시킨다고 보면 쉽게 이해 가능하다. 여기서 말하는 에너지는 통상적으로 수면 등 에너지를 회복할 수 있는 방법 이외의 에너지로 보는 것이 합리적인데, 정신적 에너지, 신체적 에너지가 따로 나눠져 있고 정신적 에너지가 과도해지면서 기능 수행을 방해한다고 보는게 타당하다. 이 에너지는 활성기때는 써도 써도 마르지 않기 때문에 소위 말하는 스스로 방전 (우울 삽화로의 전환) 되기 전까지 다 쓰는 것이 결코 불가능하다. 에너지를 줄여보고자 온갖 난리를 다 쳐도 약물치료가 없다면 이 메커니즘은 끊임없이 반복되며 결코 다 쓸 수 조차 없는 과도한 에너지를 끊임없이 부여한다. 여기에 반항을 하거나 저항을 해볼 수 있는 방법을 모색할 수 있지 않겠냐고 싶겠지만 애초에 에너지의 방향이 달라도 너무나 다르다. 단, 어떠한 경우든 낮에 줄창 누워있는 습관 등 에너지를 더 쌓아 올리는 행동은 양극성장애에서 치명적이며, 어떻게든 양극성장애의 치료를 메인으로 두고 불안장애, 강박장애, 약물남용, 알코올 의존증 등 다른 장애를 지우면서 길을 찾아 내는 것이 치료의 주 골자가 된다. 여기에는 인지행동치료(CBT)을 비롯하여 심리상담[15][16], 셀프-학습 등 거의 총체적으로 전부 다 들어간다고 봐도 좋다. 한마디로 전부 다 끌어다가 왕왕 수정을 하기 시작하는 것. 단, 양극성장애는 초기에는 병식이 아예 없기 때문에 어림도 없는 일이며, 질환에 대처하고자 하여도 늘 발병한 이후에 (주로 삽화가 좋지 않은 쪽이나 정상적인 상태로 뒤집어진 이후에) 인지할 수 있기 때문에 질환보다 한발 늦다는 생각을 끊임없이 받는 이유가 이것 때문이다.
전부 다 쓸 수 없는 이 에너지는 (일반적인 관점에서) 단순히 신체적인 에너지처럼 쓰는 만큼 방전되고 잘 부여된다면 별 문제가 없을 법 하지만 양극성장애의 끝은 늘 과도한 에너지 때문에 소위 말하는 극도의 흥분감, 사소한 자극에도 과민성을 띄면서 터질 것 같은 감정 기복, 잘 수 없게 만드는 에너지에 대한 공포감과 불안장애 등 안좋은 것만 죄다 다 끌고 온다는 최악의 문제점에 있다. 즉, 치료를 받고 있어도 양극성장애가 문제점을 유발시키는데 치료 한번 받지 못한 양극성장애는 더한 문제점을 유발시킨다. 또한 의학적으로 행복감만을 느끼는 경우 오히려 다행증에 더 가까운 형태가 된다. 가장 오해를 사는 부분인데 그 이유는 일반적으로 양극성장애 하면 어느 주기에는 하하호호 신나게 들떠 있다가 어느 주기에는 급격하게 침울해지는 모습을 보이기 때문에 겪어보지 않았다는 기준하에 단순히 변덕으로만 보일 수 있냐면 그렇게 보일 수 있다. 전구기가 지나치게 짧은 주기를 가지고 있는 쪽으로 이야기를 풀면 어느 날 갑자기 어느 순간에 에너지가 확 차서 벅차다는 느낌으로 다가오기 때문인데 정말 민감하게 짚어내지 않으면 전구기가 없이 아예 정상-활성기로 가는 병이다고 오해를 하기 쉽지만 엄밀히 말하면 양극성장애는 확실한 전구기가 존재하는 질병이다. 그런데 전구기가 지나치게 짧은 경우 이 전구기의 증상이 기묘할 정도로 숨겨져 있기 때문에 이게 전구기인지 정상인지 구분하기가 매우 어렵다. 한마디로 삽화의 스위칭-스위칭 간격이 너무 짧아도 짧은 게 문제. 전구기가 없다고 볼 수 있는 이 질환도 엄밀히 말하면 소위 말하는 전구기(전조) 증상은 훌륭하게 가지고 있다고 요약할 수 있다. 전구기에 겪을 수 있는 증상은 다음과 같다.
- 냄새, 소리 등 감각이 평소보다 예민해진다.
- 감각적으로 손상된 부분이 없음에도 불과하고 대체적으로 매우 예민해진다.
- 식욕이 급격하게 증가하거나 감소한다.
- 집중력의 일부가 향상되는 느낌을 받는다.
- 말 수가 많아진다.
- 아이디어가 무긍무진하게 떠오를 수 있다.
- 감정 기복이 존재한다. (주로 안 좋은 쪽으로)
- 관계 망상이 증가할 수 있다.
- 자살 혹은 자해에 대한 생각이 증가할 수 있다.
- 양극성장애가 절대 안좋은 쪽으로 재발하지 않을 것 같은 과도한 자신감으로 인한 임의 단약
- 약물 남용 & 물질 남용
확실한 활성기 시기에는 앉아있어도 (그 특유의 에너지 때문에) 도저히 집중을 할 수 없고 산만해지며, 그렇다고 서 있어도 (그 특유의 에너지 때문에) 산만해진다. 확실하게 ADHD에서 보여지는 산만함과는 에너지 레벨이 많이 다르다. 사실 우스갯소리로 메틸페니데이트 등을 집어먹고 자신이 경조증/조증이 온 것이 아닌가? 덜컥 겁을 집어먹을 수 있겠지만 좀 현대식으로 서술하면 한번 조증 상태를 제대로 겪을 경우 삽화의 데미지와 더불어 그 모습이 자신이 알던 자신의 모습과 크게 벗어나고 감정 기복이 무척이나 심해지며, 극도로 흥분한 그 모양새가 어색하기 짝이 없기 때문에 정말 나타나지 않았으면 하는 삽화가 조증 삽화일 수 있냐면 그럴 수 있다. 안절부절과 겹쳐서 의욕은 충만해지는데 뒷수습이 일체 안 되기 때문. 사고는 무척이나 좋은 센스를 발휘하는데 정작 행동으로는 따라갈 수가 없다. 또한 경조증도 경조증 그 나름인데 엄밀히 말하자면 일상생활에서 곤란할 정도의 삽화의 데미지는 확실하게 존재하기 때문에 그 희한한 에너지에 기가 빨려서 타인의 감정의 일부를 포함하여 전반적으로 신경 쓸 여유가 없다는 것이 중론임과 동시에 마스킹(Masking)을 하기 용이하기 때문이라는 무척이나 이중적인 면모를 보이게 된다. 문제는 다음에 오는 우울 삽화 기간에 아주 축축 늘어지고 과도한 무기력함 등으로 확실하게 문제시 되기 때문에 말 그대로 울상이 된다. 그리고 치료가 늦어질수록 조증의 상태 중 하나인 불면이 불면증으로 오진되거나 노말 상태와 경조증 상태의 구분이 어렵기 때문에 성인ADHD로 오진되거나 겹쳐있거나 우울장애 등 다양한 장애와 오진이 벌어지는 것. ADHD, 우울장애에서 쓰는 약물들이 양극성장애에서 확실하게 반응이 이상하거나 다르게 나타나기 때문에 이게 ADHD인지 우울장애인지 헷갈릴 수밖에 없다.
양극성장애는 판타지가 아니기 때문에 기분안정제나 고농도의 항정신병제를 복용하여도 마법처럼 하루만에 다 나았다, 하루 복용하고 약이 효과가 없다 같은 일은 벌어지지 않는다. 상태를 한달까지는 봐야한다. 또한 한달안에 기분이 정상적으로 돌아올 경우 그 기분을 잘 체크해놔야 한다. 무척이나 중요한데 정상적인 저러한 기분에서 이유없이 기분의 변동폭이 극심할 경우 악화로 좋지않다.
보통 관례적으로 한번에 양극성장애로 진단 받기는 어렵다. 대개 ADHD의 치료를 반년 혹은 1년 이상으로 잡으니 진단 받은 케이스 중 그 후 상당 기간 관찰 후 의사가 진단을 치던, 1년 이전보다 훨씬 먼저 치던, 다른 의사가 토스를 받아서 양극성장애 진단을 내리던 확실하게 양극성장애로 결판은 나는 편이다. 확실하게 급한 불은 양극성장애로 결론이 나는 편인데, 우선 첫 진료에서 의사가 관찰했을 경우 애매하기 때문에 붙는 병명이 보통 상세불명의 양극성장애이고 1형인지 2형인지 급속순환형인지 애매하기 때문에 일단은 저렇게 내려지는 편이다. 본격적으로 발프로산(Valproate), 리튬(Lithium), 아리피프라졸(Aripiprazole), 올란자핀(Olanzapine), 쿠에티아핀(Quetiapine) 중에 2종류 이상을 만나 볼 수 있다.
본래 양극성장애는 그 뇌의 문제 때문에 주요우울과 강박증을 같이 가지고 있는 ADHD와 구분하기 곤란하고 어렵다. 소위 경험 많은 의사들도 오진을 내기 때문. 이 경우 메틸페니데이트로 치료 기간을 대개 최소 6개월 또는 최소 1년, 그 이상을 잡는 편인데, 이 때 놀지않고 자신의 ADHD부터 양극성장애의 삽화부터 쭉 공부를 했다면 모를래야 모를 수가 없어진다. 삽화의 데미지가 아예 없고 목표지향적인 행동의 집중력 향상이 아닌, 진짜 정상적인 집중력 향상이 돌아오는 기분은 ADHD 치료를 받았다는 기준하에 정상적인 기분 하나 뿐이다. 또한 피곤함을 느끼고 수면이 돌아오는 기분도 정상적인 기분 하나 뿐, 결국 우울 삽화보다야 상황이 나은 편이긴 하지만 경조증도 경조증 나름인지라 자신의 상태에 무리가 가므로 좋지 않다는 것. 정상적인 상태가 가장 좋다고 볼 수 있다. 후술하지만 소위 말하는 메틸페니데이트 효과가 성인ADHD의 경우에서 끝끝내 영구적이지 못하기 때문에 얼마 뒤에 문제시 된다.
주의할 점이 있는데, 약물치료 부분에도 나와있지만 단약[17] 을 치면 큰일이 난다. 양극성장애가 재발하지 않게 유지치료를 잘 해야한다는 말은 곧 양극성장애는 재발률이 엄청나기 때문에 약만 잘 먹는다고 낫는 게 아니라 그 누구보다 양극성장애를 가지고 있는 환자가 무조건 공부를 해야 한다. 정말 역설적인데, 보통 약물은 환자의 요청은 잘 들어주지 않는 의사일지라도 양극성장애만큼은 논외로 무조껀 양극성장애에 대한 정보를 찾아보고 학습해 내는 것이 100% 유리하게 작용하기 때문일 뿐더러 이 경험과 사고는 엄밀히 말하면 마지막에 적절한 삽화 상태를 인지할 수 있게 하는 원동력이 되기 때문에 자신의 상태가 악화되었다, 완화되었다 구분할 수 있는 그 척도가 되는 경우가 엄청나게 많다. 괜히 마지막에 양극성장애 또한 훌륭한 병식을 갖는 질환이라고 불리는 것이 아니다.
결국 약의 용량을 줄여나갈 수는 있어도 완벽하게 끊는 것은 어렵다는 이야기. 그러므로 대개 훌륭하게 병식을 가지고 있어도 (그 악화되는 타이밍에 따라) 약을 복용하는 순응적인 형태로 나가는 것이 최선인 셈이다. 대개 여기까지 주요우울삽화까지 감안하면 약물이 1개만 투입되는 경우가 거의 없기 때문에 양극성장애의 초반에 경우에 따라 이미다조피리딘 계열이 포함될 수 있는데, 주의할 점은 흔히 말하는 졸피뎀을 먹고 소위 말하는 주요우울삽화 또는 경조증일 때 나쁜 행동을 하면 안된다는 것이다. 특히 이미다조피리딘계의 복용상 그 효과가 수면제를 복용 후 과도한 공격성이 포함된 물질 남용 (자해)로 인해 조증 삽화와 유사하게 공격성을 띄고 나오는 경우, 특히 효과가 없어 보이고 오남용한 그 순간에 효과가 돌아가는 것이 특징인 약물로 그야말로 돌고돌아 망했어요를 외칠 수밖에 없다. 즉, 이미다조피리딘은 조증 삽화를 유발시킬 가능성이 충분히 있는 약물로 그 중에서도 특히 항우울제랑 같이 복용할 경우 역효과로 기분 삽화가 무려 조증 삽화로 뒤집어지면 완전 실패, 다소 느낌적으로 이야기하자면 졸린다는 느낌이라기 보다 과민성을 띄는 조증에 더 가깝고 실제로 저렇게 뒤집어지는 경우가 어마어마하게 많다. 졸피뎀의 흔한 부작용 중 수면 장애가 약물 자해를 유발할 수도 있고 이 경우 한달치 정상적인 약을 통째로 털어먹는(!) 희한한 짓을 할 수도 있으니 졸피뎀은 조심 또 조심해야 한다.
경조증을 지니는 경우 자신의 수면 패턴으로 이게 에너지가 부여되는지 따져보면서 알아가는 과정을 거치는 쪽으로 간다고 봐도 좋은데, 양극성장애가 다시 활동하는 시기로 접어들면 수면의 질이 급격하게 나빠지는 것이 눈에 훤히 보이고 매일 일상 생활에서 수면 문제로 기능이 방해를 받기 때문에 투약 해야하는 시기라고 볼 수 있다. 즉 오랜 치료 및 알코올 의존증을 끊어냈고 주기성을 띄는 경우 주로 아침~낮 경조증 삽화 - 밤 주요우울삽화로 삽화가 확실하게 번갈아가면서 나타난다. 이 부분에서 다시 정상 복귀하는 기분이 존재할 수 있는데 이 때, 마냥 저렇게 돌아가지 않고 분명히 정상적인 기분으로 돌아올 때가 있다. 그 때를 잘 익혀둬야 한다. 그 기분이야 말로 진짜 양극성장애의 목표 같은 기분이 될 가능성이 어마어마하게 높고 삽화의 데미지가 일체 없는 정말 정상인 기분일 가능성이 매우 높다. 원래라면 저 사이클이 하루에 딱 한번만 등장해야하는데, 루틴을 깨는 행위를 할 경우 수면의 문제상 경조증 1~7일 - 주요 우울삽화 1일~2주 등 자기 멋대로 띄는 것도 이상하지는 않다는 것. 자신만의 규칙적인 루틴이 확실하게 강제시 된다. 그러므로 급속순환형에서 오랜 치료로 다시 내려가면 등장하는 게 주기성을 띄는 I형이나 급속순환형과 순환성 기분장애의 사이일 가능성이 매우 높아진다.
대개 확실한 병식이 존재할 경우 경조증이 아닌 조증 삽화가 확실하게 irritability mania 형태를 띈다면 정말 약을 잘챙겨먹게 되는데 이는 에너지가 과도해져서 수면박탈 문제 및 과민성 등이 몽땅 뒤섞여서 한방에 같이 가져오기 때문에 소위 아픈 상태인 것을 그 즉시 인지할 수 있게 되기 때문. 문제시되는 것은 Hypomania 즉, 경조증으로 이 때 목표지향적인 활동과 겹쳐서 집중력이 놀라울 정도로 향상[18]되는 경우와 아닌 경우가 혼재하고 말 수도 많아지기 때문에 단약을 치기도 쉽고 정말 다 나은 사람처럼 돌아가기 때문에 경우에 따라 충동성 등을 잘 방어하고 감정 기복이 심하지 않은 것 처럼 돌아가지만 결국 수면 시간이 급격하게 짧아지고 단약의 위험성이 크다. 자원의 저주 같은 느낌은 지울 수 없으므로 그 다음 삽화는 관례적으로 과민성을 띄다가 서서히 우울 삽화로 돌아가버린다. 즉, irritability mania 형태는 스스로 아프다는 것을 잘 자각하지만 경조증은 (개인에 따라 모든 기능이 정상적으로 돌아오기 때문에) 자각하기 매우 어렵다. 그냥 약에 대한 반추사고가 급격하게 증가하고 먹기 싫은 기분이라고 봐도 좋을 정도.
사실 공식적으로 자신의 모든 삽화를 꿰고 알아도 확실한 조증/우울 삽화에서 보이는 고통스러운 데미지를 깡으로 버티기는 거의 불가능에 가깝다. 이 때 부터는 얄짧없이 귀찮게 하는 사람은 의사로 자신의 몸에 맞추는 약을 찾기 위해 상호 노력하는 것은 덤. 그러므로 약물치료/유지치료가 같이 남는다고 과언이 아니다.
우울 삽화와 조증 삽화일 때 나타난 강박증 또는 우울 삽화를 위해 항우울제를 먹어봐야하는지 진지하게 담당 의사를 고민 하게 만드는 시기도 바로 모든 병식을 갖춘 시기, 삽화의 스위칭의 문제가 있기 때문에 항우울제를 복용하고 경조증이나 조증으로 스위칭될 가능성 때문에 복용하는 쪽이나 의사나 무척이나 고민하게 된다. 사실 스위칭 여부를 위해 주로 밤에 우울 삽화가 띄는 그 때쯤에 이런저런 실험을 해볼 수밖에 없는 일이기 때문에 한번은 베팅할 수밖에 없다. 주의할 점이 있는데, ADHD로서 메틸페니데이트 복용 초기에 과각성이 포함된 온갖 증상으로 메틸페니데이트가 끊긴 이후 항우울제 단독으로 처방받았고 경조증이 아닌 확실한 조증 삽화로 뜬 과거력이 있는 경우 당시에는 그 상태가 조증임을 알 수 없었지만 후에는 그 삽화가 어떤 삽화인지 알수 있기 때문에 과거력이 무척이나 중요해지는 부분으로 남는다. 그러므로 당연히 이는 의사한테 알려야 할 필수적인 사항으로 남게 된다. 그러므로 그 항우울제를 아예 복용할 수 없다기 보다 매우 조심스러워지는 부분으로 남는다.
어쨌든 이 때 쯤 오면 아빌리파이로 펑펑 떼우고 약효를 잘 보고 있는 쪽이라면 약도 더욱 공격적으로 투입될 지경. 대략 아침 약에 아빌리파이 15mg 선상에서 투입되고 있었다면 항우울제를 투입되기로 결정난 그 시점부터 스위칭 여부를 위해 당연히 아빌리파이도 같이 투입되는 그런 수순으로 대개 25~30mg 선에서 놀 수밖에 없다. 꼭 항우울제가 투입되지 않더라도 낮과 밤 모두 문제가 되므로 자발적으로 항정신병제의 용량을 늘려달라고 할 수도 있다. 즉 병식이 늘수록 (학습한 기분에 의해) 약의 용량이 늘어나고 줄어드는 시점은 거의 유지치료가 확실하게 되는 그 시점이 된다. 이 때부터 만약 병원에 아빌리파이 주사가 존재한다면 역시 등판한다.
사실 증량 문제에서 합리적인 이유는 존재하는데 첫번째로 유지치료 때문, 경조증과 조증 삽화에서 시달리다가 정상적인 범주로 내려가면 비로소 그건 좋지 않은 상태라고 훌륭하게 인지해낸다. 두번째로 세로토닌은 정상일지라도 도파민 체계가 정말 이상하기 때문. 정작 도파민이 낮아져야하는 행동에서 도파민이 역상승하는 어처구니 일이 정말 많기 때문이다. 24시간 내내 누워 자는 것은 오히려 악화라고 볼 수 있고 좋지 않은 만큼 좀 뼈 아픈 문제다. 역상승된 도파민이 계속해서 각성을 부여하고 꿈도 많이 꾸는데다가 수면장애 등 다양한 문제를 유발시키기 때문에 아빌리파이를 낮과 밤으로 나눠서 증량을 할 수밖에 없다.
5. 오진 & 공존
| {{{#!wiki style="margin: -16px -11px" | ADHD | 병명이 우울장애로 바뀌는 경우 | 비기질성 수면장애 | 양극성 정동장애 | }}} | |||||||||||
양극성장애는 정신질환 중 꽤 오진이 많은 질환 중 하나이다. 경우에 따라 다르지만, 오죽하면 병원 가서 바로 양극성장애로 진단받는 환자는 없다는 말까지 있을 정도다. 가령 예시로 1년 정도 ADHD로 치료 받던 중 무수한 경조증과 조증 삽화를 오가면서 치료 효과가 좋지 않아서 병원을 옮긴 케이스에서 양극성장애로 진단 받고 그때서야 역시나 양극성장애도 포함되어 있었다고 푸념 아닌 푸념이 나오는 상황 및 양극성장애가 있는 줄 알았다는 어처구니 없는 참극은 잊을만할 때 마다 나온다. 대개 전자의 경우 이미 의사보다 자신의 기분 삽화에 대해 월등히 많이 알고 치료 예후가 엄청나게 좋은 경우이고 약도 주는대로 고분고분 먹지 않는다. 부작용이 생기면 그 부작용 또한 적극적으로 어필하면서 약을 맞춰나가는 케이스. 무엇이 가장 중요한지 알고 있기 때문에 사고칠 행동을 잘 하지 않는다. 여기까지 봤을 때 양극성장애를 가지고 있을 경우 기분안정제 혹은 고용량의 항정신병제를 투여 또는 복용했을 때 2~3주 이내 양극성장애가 다 완치되었다는 그런 일은 현대의학 기준으로 벌어질 수가 없다는 것이 중론이다. 해석상 양극성장애는 단기간에 나을 수 없다는 해석과 정면으로 충돌하기 때문이다. 물론 정신과 진단이란 신중을 기해야 하는 것이긴 하지만, 한국에서는 이 진단기준을 너무 엄격하게 적용해서 제대로 진단받지 못하는 환자가 많다는 지적이 있다. 실제로 한국에서 양극성장애 유병률은 미국의 1/10배라는 이상수치로 나타난다.#
특히 양극성장애 우울증이 그냥 우울장애로 오진 당하는 경우가 엄청나게 많은데, 대개 후자의 우울장애가 에너지가 과도해서 힘들다고 여기는 조증과 구분하기 어렵기 때문에 그냥 우울장애인가보다고 항우울제를 먹고 조증 삽화가 유발되는 케이스. 현대 의학 기준으로 본다면 후자의 모습 또는 전후자 모두 한방에 뒤섞인 혼재성 양상을 보이는 경우 또한 많다.
원체 양극성장애 자체가 삽화 간의 I형의 주기성/II형의 비주기성 등 증상이 다양하게 존재하고 증상도 다 다르다보니 당연히 처음 내원할 때 의사가 마법처럼 "당신은 양극성 장애 I형/II형 입니다." 하고 진단하긴 어렵다. 경조증을 띠고 있으면, 주변에서 조금 허풍쟁이 기질이나 카리스마와 추진력이 있는 사람 정도의 미묘한 평가를 받고 넘어가는 경우가 잦다보니 병식이 없어서 내원을 잘 하지 않기도 하고. 그래서 보통은 우울증 증상을 띠고 있을 때 내원하게 되는데, 이 때문에 우울증으로 오진되는 경우가 잦다.
양극성장애에서 특히 "기분안정제 또는 항정신병제를 처방해준 지 일주일도 안 지났는데 갑자기 우울한 게 싹 날아가고 요즘은 아주 삶이 윤택하고 활기찬 게 힘이 넘친다"라는 소리를 하고 있는 환자한테 "우울증 약은 적어도 몇 개월은 드셔야 효과가 나옵니다." 하고 말아버리는 일은 있을 수가 없다. 이런 환자들이 며칠 안 지나서 "이제 다 나았는데 이 이상 우울증 약 같은 거 먹어봐야 머리만 나빠진다"며 마음대로 단약하고는 다시는 병원에 안 오는 경우도 있다. 차라리 병원을 바꾸는 게 좋다. 당연히 몇 달 ~ 몇 년 후에 상태와 정신이 피폐해질 대로 피폐해진 상태로 다른 병원에 내원하게 되는 케이스가 거의 대부분이다. 또한 "괜히 정신과 가서 이상한 약 타먹은 것 때문에 상태가 갑자기 나빠졌다" 하면서 자의적으로 단약해도 완전 끝장인데, 의지드립으로 먹히는 질환이 아니기 때문에 이런 경우가 엄청나게 많다.
또한 조증이 나타나도 진단이 꽤 까다롭다. 무엇보다 조증이 오래 진행되어 불안성, 정신병성, 혼재성 상태 등, 즉 기분의 고양이 딱히 보이지 않는 '비정형'으로 나타나는 경우에는 조증보다는 다른 정신질환으로 오인되기 십상이다. 흔하게는 불안장애에서 심하면 조현병으로까지.
5.1. 우울장애로 오진
우울장애와 오진되는 일이 많다. 환자들도 우울증은 바로 자각할 수 있어도 조증은 스스로 의심도 못하는 경우가 많기 때문이다. 그러므로 약효로 인해 완치됐다고 생각해 약을 임의로 끊는 경우도 있으며, 그런 경우 결과는 매우 안 좋다. 이런 오진을 바탕으로 SSRI, SNRI 등의 항우울제를 복용할 경우 반응이 우울장애와는 다르다. 아예 반응이 없는 사람도 있고, 오히려 확실한 조증삽화가 촉발되어버려 안 먹는만도 못하는 경우 또한 생길 수 있다. 그리고 우울장애는 SSRI 복용 후 2주는 지나야 기분증상의 호전이 관찰되는 게 일반적인데, 만약 일주일 이내에 우울증상이 다 없어지는 경우, 양극성 장애를 의심해야 한다.[19][20] 혹은 항우울제를 종류별로 바꿔가며 오래 먹어봐도 효과가 없던 사람이 조울증 치료제인 기분안정제를 먹었을 때 증세가 좋아지는 경우에는 조울증을 의심해볼 수 있다.
문제는 항우울제 같은 정신건강의학과 약물을 살면서 아예 써본 적 조차 없는 환자의 기준으로 처방이 어렵기 때문에 이지선다로 찍어야 한다는 것이다. 좀 심각한 문제인데
그 중에서도 irritability mania 또는 Mixed 형태가 우울장애로 오진되어 항우울제를 복용 한 후 조증 삽화로 악화되는 케이스 또한 어마어마하게 많다. 즉, 양극성장애를 가진 환자한테 항우울제를 처방할 경우 과민성 조증(irritability mania)이 발생될 가능성 또는 그 상태가 이미 조증이었을 가능성이 충분히 있고 그 과민성 조증은 자해를 한다거나 어리석은 투자, 목표지향적인 활동 스스로를 상처 입힐 가능성이 있는 삽화가 될 가능성이 크다.
주요우울장애(MDD)에 비해 양극성 장애임을 시사하는 소견으로는 25세 이전의 발병[21], 산후 우울증, 정신증이 동반된 우울장애, 급성 발병, 항우울제에 미반응 혹은 매우 빠른 반응, 수면 과다 등 비정형 우울증 소견, 양극성 장애의 가족력, 인지기능에 있어 불안보다는 정신지체의 경향성 등이 있다.
5.2. ADHD와 오진 & 공존
알게 모르게 교집합 되는 부분이 많은 질환이기 때문에 문제시 된다. 또한 양극성장애와 성인ADHD의 치료 순서가 뒤바뀐 상태에서 ADHD 약물을 오랫동안 복용했고 더 나아가 제대로된 양극성장애의 치료를 받지 못한 경우 ADHD 각성제 특유의 독특한 각성 효과가 기저에 확실하게 남아버린다. 기저에 남는다는 것이 참으로 신박하기 짝이 없는데, 정작 약을 먹지 않았을 때 그 신체 및 수용체가 그 전의 제 기능을 발휘하지 못하는 느낌으로 엄청난 무기력함 우울감으로 고생길이 훤하기 때문에 양극성장애의 치료가 훨씬 더 어려워진다.
나이가 어린 환자의 경우, 혹은 성인 환자중 이전 아동기에 ADHD의 진단을 받은 적이 있는 경우에도 양극성 장애가 ADHD로 오진이 되는 경우도 있다. 양극성 장애나 우울장애같은 기분장애 자체가 어린이들에게는 잘 진단을 내리는 게 쉽지 않고, 주의가 잘 분산되고 에너지가 매우 넘치는 과잉 행동과 충동적이라는 점에서 ADHD와 증상이 유사하기 때문이다. 특히 양극성장애 가족력이 있는 사람이 ADHD로 진단 받았다면 양극성장애도 동반되어 있을 가능성도 높다. ADHD 치료를 위한 약물을 처방했는데 효과가 미미하거나 우울장애에서 보이는 표정 및 확실한 조증삽화가 일어난다면, 혹은 분명 충분히 낮은 용량임에도 마치 과량 복용을 한 것처럼 불안과 초조 같은 증상을 호소하거나 너무 과하게 각성되는 양상을 보이며 자해, 자살사고를 내비친다면 양극성 장애를, 그중에서도 특히 혼재성 삽화인 불쾌성 경조증(dysphoric mania)을 동반한 혼재성 II형 양극성 장애 또는 내담자의 나이에 따라 급속순환형 양극성장애를 의심해 봐야 한다. 단, 양극성장애 환자는 ADHD를 동반 질환으로 가질 확률이 높기 때문에 두 질환이 동시에 존재할 가능성 또한 염두에 둬야 한다. 또한 충동적이고 과잉행동을 보이는 (경) 조증삽화에서 자살사고, 파괴충동, 과다하게 양극적이고 편향적인 사고, 부정적인 반추 (rumination) 사고 등 특징적인 주우울장애의 증상이 혼재되어 보인다면 반드시 양극성 장애를 의심해봐야 한다. 가족력으로 ADHD와 양극성장애를 모두 가진 경우도 있으니 세심한 관찰도 동반되어야 한다. 또한 일정 기간 고농도의 양극성장애용 약물치료와 유지치료 이후에 집중력장애 문제가 재발된다면 양극성장애라는 기저에 ADHD가 같이 있지는 않은지 주의 깊게 관찰하거나 의심해봐야 한다. 생각보다 이러한 경우가 생각보다 많다.
보통 성인ADHD의 경우 확실하게 유소년기에 학습장애 등과 겹쳐서 ADHD가 있었던 경우 또한 많다. 그러므로 기본적으로 우울, 양극성장애, 불안 등 질환간에 공존질환 문제가 겹쳐 있을수록 공존질환과 같이 치료가 이루어져야 심각성이 덜하므로 공존질환 문제가 필수적으로 남게 된다.
ADHD & 양극성장애의 약물치료 및 유지치료는 매우 빡빡한 편이다. 이 경우 양극성장애가 본목적인 치료 위주로 간다고 보면 좋으며, 삽화가 재발하지 않거나 재발하더라도 그 수준이 경미한 수준으로 띄게 만든다고 보는 것이 맞다. 덧붙이면 잘 유지해야된다는 기준을 조금만 추려내봐도 무척이나 빡빡한 편에 속한다. 여기서 주의해야 할 점은 약물치료 및 유지치료의 마지막 목표는 삽화-삽화를 거쳐서 정상적인 기분 상태로 가는 것이 양극성장애에서의 목표가 아니라 애초에 정상적인 기분 상태로 스타트를 끊고 그 정상적인 상태에서 벗어나지 않게 유지치료를 잘 하는 것이 양극성장애의 목표라는 것. 그러나 대개 재발의 위험성이 높은 봄은 배제된다. 또한 약물치료를 무척이나 잘하고 있다고 유지치료를 소흘히 하면 매우 높은 확률로 좋지 않다.
대략적으로 서술하면 다음과 같은데, 보기에는 쉽게 보여도 실패에 실패를 거친 이후에 비로소 문제가 되는구나 인지하고 성공하는 경우가 많다.
- 교대 근무 등 삽화에 부담이 가는 일을 하지 않기
- 스트레스 받지 않기
- 낮에 활동하고 밤에 수면에 들 것
- 낮잠, 선잠 문제
- 밤에는 휴대폰 등의 사용을 최소화할 것
- 술 문제
- 루틴 문제
- 카페인 줄이기
- 운동 (간단한 조깅 등을 포함한다.)
- 약 잘 챙겨먹기 & 약으로 나쁜 행동 하지 않기
등등 통상적으로 남들은 안하거나 해도 별 이상없는 행동이 양극성장애에서는 확실하게 문제가 된다. 그러므로 유지치료를 매우 잘 유지하고 있다는 기준이 반드시 포함된다. 위의 일부 예시는 기본 중에 기본이지만 초기에는 지키기가 쉽지않고 스스로 악화시키는 경우가 되게 많다. 우울삽화 또는 경조증 이상의 삽화로 빠지지 않았다는 기준하에 수면시간은 하루 7~8시간 정도 유지할 수 있으며, 거의 정상적인 기분으로 돌아온 이후에 발생되는 문제 중 하나로 양극성장애의 치료를 잘 받아도, 삽화가 정상적으로 돌아와도 어딘가 모르게 산만하고 잡생각이 많으며, 뭔가 나사 빠진 듯한 집중력 문제가 발목을 잡는다면 공존질환으로 의심해볼 수 있는 질환으로는 집중력 하락의 주 원인 중 하나인 우울삽화가 아닌 ADHD를 꼽을 수 있다. 겨우 겨우 지시사항, 악화되는 조건과 쎼로켈의 급격한 졸음 등 다 따져가면서 그 잡기 힘든 양극성 우울삽화를 잡고 난 이후 돌고돌아 다시 ADHD의 집중력장애 문제가 발목을 잡는 것.
양극성장애의 약물치료를 빡빡하게 받다가 매우 정상적인 기분 상태로 돌아간 이후에 메틸페니데이트의 소위 말하는 뽕이 전부 다 빠지고 집중력 문제가 다시 겹치는 안습한 경우가 발생되면 이건 약을 어떻게 써야되지? 복용자도 고민, 특히 기분장애 담당 의사를 고민하게 만드는 어이가 없는 경우가 바로 ADHD와 양극성장애가 전부 겹쳐 있던 경우다. 아동기에 ADHD가 있었다면 성인기 또한 집중력 개선은 잘되지 않는 면모가 있기 때문임과 메틸페니데이트의 집중력 개선 효과는 확실하기 때문에 무척이나 골머리를 앓게 만드는 문제다. 기분조절제/항정신병제 등으로는 확실한 집중력장애인 ADHD를 치료할 수가 없기 때문이기도 하다. 본래 치료 순서는 양극성장애 - ADHD 순서로 간다. 순서를 뒤집으면 곤란한 이유는 너무 무기력하고 아예 집중력이 결핍되는 상황에서 안습한 상황은 메틸페니데이트 마지막 투여 이후 여러 주 혹은 여러 달이 지나면 서서히 소위 말하는 고양감과 익혀둔 감각이 깔끔하게 전부 소실되고 이 소실은 의도적으로 돌아가기 싫다고 돌아갈 수 없는 상황이 아니다.[22][23] 그러므로 메틸페니데이트를 한번에 확 끊어버리게 되면 익혀둔 감각이 전부 소실될 경우 세상 재미없음의 우울감과 산만함이 겹쳐서 매우 우스꽝스러운 상황이 연출될 수 있다. 한마디로 ADHD에서 보이는 증상은 거의 다 나오는 편으로 특히 순서를 뒤집어서 ADHD - 양극성장애 치료를 받고 있는 상황일 경우 차라리 메틸페니데이트라도 쓰고싶은 난장판이 유발된다. 그만큼 기분조절제/항정신병제가 고농도로 투여될 경우 양극성장애 치료에는 확실하게 도움되지만. ADHD 치료에는 도움이 못되므로 여러모로 겹쳐있다면 곤혹스러운 상황이 연출된다. 결론적으로 항정신병제 혹은 양극성장애용 약물에 집중력 향상은 없다. 그리고 대개 이 부분에서 양극성장애가 겹쳐 있을 경우 매우 골 때리는 상황이 연출된다. 기본적으로 도파민이 잘 안나온다, 찔끔찔끔 나온다, 잘 조절되지 못하고 나올때는 나오고 안나올 때는 안나온다 아주 도파민 체계가 난장판인 ADHD는 상식적으로 메틸페니데이트를 복용하더라도 도파민이 과도하게 나올 구석이 없어야 하는데... 실제로 경조증이나 조증 삽화를 띄고 나오는 어처구니가 없는 경우가 잘 벌어진다.
재미로 읽어보는 것이 좋다. 우울삽화나 조증삽화를 띄고 있을 때 이런 짓을 하면 큰일난다. 과민성이 있을 경우 잠도 못자고 난장판이 벌어지기 때문. 사실 집중력 개선을 위해 여러모로 이것저것 찝적거려보는 편인데 커피도 마셔보고 에너지 드링크도 마셔보는 등 여러모로 방법을 모색하긴 한다. 그러나 이미 기저에 남은 메틸페니데이트의 감각은 커피나 에너지 드링크를 따위로 보내 버릴 만큼 영 효과가 없는 편으로 사실상 실패로 간다고 봐도 좋다. 결국 온갖 난리를 쳐도 메틸페니데이트 만큼의 집중력은 아예 나오질 않고 집중력이 수직하락한다.
단, ADHD 약인 메틸페니데이트 때문에 조울증 진단을 내린 병원에서 다른 병원으로 옮기는 것은 무척이나 비추천되는데. 이 경우 담당 의사한테 피드백하는 것이 최선이므로 대개 조울증 삽화의 주기를 안다는 기준하에 재복용 가능한 수준까지 병식 및 기능이 올라온다면 아동기에 ADHD가 있었던 이상 아예 복용할 수 없는 것은 아니다. 사실 양극성장애에서 봄~여름 초입만 조심하면 아예 복용이 안 되는 것은 아니기 때문. 그러나 조심해야 할 필요가 있는 부분으로는 역시 삽화의 변화와 용량 문제가 남게되고 이 부분에서 부작용이 발생된 그 용량을 알고 있다면 다음에 용량 찾는 것은 손쉬운 일로 남는다. 만약 ADHD 집중력 때문에 병원을 옮기게 된다면 투약 처방전 등은 필수적이다.
그러므로 본래 치료 순서에서 어긋난 치료였을 경우라도 양극성장애에서 병식이 있고 기분 상태가 무척이나 노말한 상태임과 동시에 자신의 삽화 및 장애에 대해 차근차근 잘 공부해왔으며, 어느 계절에는 부담이 없고, 어느 용량부터 부작용이 있더라부터 메틸페니데이트가 어떤 상태일 때 복용하니까 어떻게 기분에 작용하고 등을 잘 체크를 해온 쪽에서 100% 압도적으로 유리하게 작용한다. 즉, 확실한 병식이 있다면 메틸페니데이트를 쓸 수 있을 가능성이 엄청나게 높아진다. 이 경우 확실하게 양극성장애도 잡고 ADHD도 잡을 수 있게 되는 편이므로 체크 해보는 것이 좋다. 결론은 양극성장애가 완화된 이후에만 메틸페니데이트를 쓸 수 있다. 이 경우 증량에 있어서 조심해야 하는 것은 당연지사. 대개 콘서타/메디키넷 위주로 쓴다면 반드시 저용량부터 시작해야 한다. 5mg도 조심 또 조심해야 하는건 당연지사, 상상외로 5mg의 차이는 크며, 이게 조증 내지는 혼재성 삽화로 뜰 가능성이 있으므로 자연스럽게 초저용량에서 복용할 수밖에 없다. 이부분에서 유지치료 전에 조증 삽화나 혼재성 삽화를 띄고 있었을 경우라도 유지치료를 잘 했다는 기준하에 약효가 끝나면 졸려야 정상이고 당연히 그렇게 나와야 한다.
즉, 복용 시간, 에너지를 쓰는 곳 등 전부 중요하므로 쓸때없이 집어먹으면 난리가 난다. 복용 못지 않게 중요한 것은 에너지를 잘 써주는 것으로 활동을 하지 않을거면 안먹느니만 못한 약이 메틸페니데이트라는 것. 스위칭 방지용 약물을 어디에 투입하는지도 제법 중요한 문제 중 하나인데, 대개 스위칭 방지 약물은 두가지의 방법으로 투입 될 수 있다. 메틸페니데이트와 같이 투입되거나 취침전에 투입되는 경우. 전자의 경우 특히 아빌리파이가 투입된다면 아무래도 약효과가 좀 떨어져도 안전빵으로 갈 수 있고 후자의 경우 이미 삽화의 스위칭 용량을 알고 있는 경우로 대개 시작은 조증 삽화 계절이 아닌 이상 일단 용량을 올려 보면서 스크린 하는 것이 좋을 수도 있다.
예시로 보는 것이 좋은데, 항정신병제 중에서도 양극성장애용 약물의 약빨을 매우 잘받을 경우 고용량의 아빌리파이, 대략 15mg 수준에 쎄로켈 25mg 수준을 수면전, 이외에 집중력 & 에너지 문제로 메틸페니데이트를 저용량으로 복용한다는 가정하에 절대로 단독 복용 했을 때 만큼의 효과가 안나온다. 한마디로 경조증이나 혼재성 삽화로 뜨질 않는다는 이야기. 저 약물 두개는 전부 도파민 조절과 직결되기 때문. 한마디로 메틸페니데이트를 고용량으로 먹으면 효과가 더 잘 나오지 않을까?의 반론으로 아빌리파이와 쎄로켈 때문에 완벽한 삽질이며, 실제로 그런 일 없고 고용량의 약값만 낭비하는 행동이므로 영 의미가 없는 행동이다. 조금 더 예시를 첨부하면 콘서타 18mg/메디키넷 20mg 단독 복용한 상황에서 혼재성 삽화 내지는 조증 삽화가 유발되었다고 가장하면 당연히 약물의 용량을 내리거나 끊긴 후 스크린하는 것 부터 시작한다. 그 내린 용량에서 적절하게 스크린 하고 10~15mg 선상에서 일부 계절을 제외하고 문제가 유발되지 않았다면 후에 아빌리파이나 쎄로켈 등 약물을 투입하면서 메틸페니데이트의 용량을 조증 삽화나 혼재성 삽화를 유발시킨 20mg로 조절해도 사실 별일 안생기는 경우가 매우 많아진다. 사실 콕 찝어놓고 서술하면 메틸페니데이트 10mg든 20mg ~ 30mg든 도파민 조절에 강력한 약물이 두개나 들어가 있는 상황이기 때문에 영 효과가 거기서 거기기 때문. 저용량이든 고용랑이든 아빌리파이 & 쎄로켈 때문에 메틸 약효가 떨어지는 것 처럼 보여도 안먹는 것 보다 훨씬 나은 경우 또한 많기 때문에 얼라들이 먹을 법한 용량을 먹어도 집중력 효과 및 각성 효과는 잘만 돌아간다는 이야기. 또한 약물치료와 유지치료를 무척이나 잘하고 있다는 기준하에 더 이상 메틸페니데이트가 경조증 혹은 과민성을 띄는 조증 및 혼재성 삽화를 유도해서 병을 악화시키는 일도 없어진다. 즉, ADHD를 공존질환으로 가지고 있는 양극성장애 또한 메틸페니데이트 자체는 복용할 수 있다. 그렇지만 그 계절이 최소한 봄은 아니다.
내성 문제도 사실상 종착역으로 양극성장애에서 메틸 계열 단독 복용시 확실한 내성이 생긴다면 결론적으로 내성이 생긴 그 기간 동안 조증 삽화가 절대로 유발되지 않아야 하는데 현실은 반대로 계속해서 저용량에서도 조증 삽화를 유발시키기 때문에 엄밀히 말하자면 내성은 없다고 보는 쪽이 속 편하다. 즉, 반드시 아래의 조건이 붙는다.
- 내성이 생긴다면 상당한 복용기를 거친 이후 메틸페니데이트가 혼재성 삽화 및 조증 삽화 일체를 유발하지 않아야 한다.
한마디로 양극성장애의 치료가 일정 수준 이상 그리고 유지 치료 또한 잘 이루어진 이후 메틸페니데이트 효과를 매우 잘받고 적절한 용량을 찾아낸 타입, 내성이 절대로 생기지 않는 타입의 경우 거의 매일 경조증 또는 조증 삽화가 아닌 복용 초기의 고양감을 갖고 그러한 고양감을 전부 감지할 수 있다. 즉, 약효의 시작과 끝이 매우 뚜렷해진다고 봐도 무방하며, 스위칭 방지용 약물 등에 의해 메틸페니데이트 복용시 삽화의 형태로 띄는 형태가 어마어마할 정도로 줄어든다. 공식적으로 조증 삽화를 띄는 I형급에서 주요우울삽화가 우세하지만 재발의 가능성이 엄청나게 줄어든 II형 또는 급속순환형에서 더욱 경미한 수준까지 내려왔을 가능성을 배재할 수 없고 결정적으로 삽화가 혼재성을 띄는 경우가 거의 없다고 봐도 좋을 만큼 줄어들게 되는 것.
5.2.1. 메틸페니데이트 계열
양극성장애의 삽화의 기간에는 복용할 수 없을 가능성이 매우 높다. 그러므로 대개 양극성장애가 일정 정도 치료된 이후에 복용 할 수 있다. 또한 커피/에너지 드링크 등과 복용하는 행위는 추천되지 않으며, 그렇게 복용할 경우 약물이 카페인을 씹어먹는 용량이 아닌 이상에야 소위 말하는 내성 문제[24]가 생길 수 있기 때문에 무척이나 좋지 않다. 또한 당연히 처방외 과용량 복용은 절대 금기 사항이다. 으래 메틸페니데이트 계열이 그렇듯 지속시간 등에서 충분히 만족을 주지 못하는 부분이 있기 때문에 슬쩍 한알 더 먹어보는(!) 위험천만한 행동을 하는데 의사의 처방을 무시하는 행동은 절대로 해서는 안될 행동이다. 무엇보다 저러한 행동이 계속 될 경우 결국 마지막에는 약이 없다. 상황이 저렇다 보니 내원하기 전에 삽화 또는 타 질환의 증상을 악화시키는 지름길이 될 수 있다.메틸페니데이트는 노르에피네프린-도파민 재흡수 억제제(NDRI)이자 중추신경 흥분제 역할을 하는 각성제로 주로 ADHD, 성인ADHD의 치료제 또는 기면증 환자를 위해 쓰이는 약물이다. 결과적으로 말하면 도파민과 노르에피네프린의 농도를 증가시켜서 각성 상태를 유지시킨다. 또한 세로토닌의 일부를 건드리기 때문에 암페타민과는 달리 도파민 분비를 촉진 시키지 않으므로 행복감을 가져다 준다고 보기에는 무리여야 하지만 확실하게 세로토닌도 건드린다. 개인의 용량만 맞으면 어마어마한 약물로 바뀌는데 중추신경을 자극하여 특정 감각의 일정 부분을 더더욱 예민/둔감하게 만들고 기본적으로 잡생각이 많고 사고-사고 또는 행동-행동간 전환이 어렵고 그 독특한 데미지가 있는 ADHD는 늘 희한한 데미지 때문에 쌩고생을 하는데 그 데미지를 없애는 무시무시한 역할을 한다. 가히 호기심을 자극하는 약물이고 공부 잘하는 약으로 알려져 있으니... 어떻게 보면 그럴싸 하게 보일 수 있다. 메디키넷 15mg 기준으로 알맞은 용량을 찾았고 확실하게 중추신경계를 자극할 경우 다음과 같은 매우 뚜렷한 효과를 갖는다.
- 행복감 (일부)
- 졸음이 확 달아난다.
- 타임머신을 탄 것 처럼 시간이 매우 빠르게 흐른다. (통상적으로 별로 한 것도 없는데 시간이 빠르게 흐른 것 처럼 느끼게 된다.)
- 복용시 약효가 끝날 때 까지 거의 매일 매일 고양감을 느낄 수 있다.
- 약효가 도는 동안 꾸준히 집중이 가능하다. (이론상으로 약효가 돌기 시작한 그 시점부터 약효가 끝날 때 까지 집중할 수 있다.)
- 산만함이 큰 폭으로 감소한다.
- 특정 감각이 예민해지거나 통증에 매우 둔감해진다.
- 정신이 또렷하게 된다.
- 행동력 & 실행력이 큰 폭으로 증가한다.
- 잡생각을 할 수 없다. (엄밀히 말하자면 계속 약효에 의해 방해 받는다.)
- 처리속도를 상승시킨다.
- 작업기억 능력을 상승시킨다.
그밖에도 대단히 우스꽝스러운 효과가 존재하는데, 반응 속도를 빠르게 만들어 주기 때문에 게임을 잘 할 수 있게 만드는 희한한 효과가 있다.
그러나 빛이 있으면 어둠도 있는 법, 마냥 좋은 점만을 가져다 주지 않기 때문에 문제시 되어야 하는데... 중기 수준 이후에 부작용이 아예 없는 경우가 존재하기 때문에 이 또한 케바케가 되어버린다. 즉, 중요하게 여기는 식욕부진 역시 케바케가 되어버린다. 단점은 어딘가 모르게 매우 가렵다는 것. 감각적으로 좋지 않다.
전두엽의 발달이 끝난 성인이라도 지속적인 치료를 거친 이후라면 커피, 에너지 드링크를 포함한 카페인 전체를 따위로 보내버릴 만큼 각성제의 효과는 뚜렷하고 강력하다. 즉 올바른 용량을 찾았고 일정 정도의 치료를 거친 이후라면 상상을 초월하는 약물로 변경된다. 괜히 향정신성의약품으로 관리 받는 약물이 아니다. 즉, 성인일지라도 알맞은 용량을 6개월 ~ 1년 이상 거친 이후라면 오히려 커피나 에너지 드링크의 효과가 없을 가능성이 더 크다. 이 점이 단점인데 좋게 말하면 각성제를 어느정도 복용한 이후라면 성인ADHD 또한 완치는 안될지 언정 약효는 있다임과 동시에 일정 기간을 거쳐 약효가 떨어질 경우 약을 복용하기 전 보다 좀 더 심각한 상태로 돌아간다는 점[25] 정도를 꼽을 수 있다. 소위 말하는 리바운드 효과에 부합한다. 이 때문에 내성 & 의존성이 있다고 알려져 있으나 실상은 성인ADHD는 전두엽 발달이 끝난 이후기 때문에 반드시 약물치료가 메인이 될 수 밖에 없기 때문에 의존성과 내성 문제는 없다고 봐도 무방하다. 사실상 카페인 효과가 없고 메디키넷 15mg로 효과를 보는 쪽은 늘 그 각성제 특유의 효과가 매우 뚜렷하게 드러나는 것이다.
상술되어있지만 메틸페니데이트가 내성이 생길려면 절대로 도파민이 조증 또는 혼재성 삽화의 악화를 유발시키지 말아야하기 때문에 오랫동안 양극성장애의 치료를 정직하게 받았다면 기저에 질환이 삽화로 띄지 않고 효과 또한 매우 정직하게 나온다. 즉, 양극성장애의 치료를 확실하게 잘 받고 있고 병식마저 있는 상태에서 메틸페니데이트를 복용할 경우 기분이 약간 들떠 보이는 고양감은 절대로 빠지지 않을 가능성이 어마어마하게 높게 점쳐진다. 노말 상태와 경조증 사이의 기분으로 소위 경조증으로 오해하기 쉬우나 엄밀히 말하자면 우울 삽화를 동반하지 않으므로 노말 상태가 가장 정확한 표현이 된다. 사실 양극성장애의 여파가 아예 없진 않다. 엄밀히 말하자면 정석적인 룰로 따지면 일정정도가 지나면 고양감이 빠져야 정상인데 그 고양감이 일체 빠질 생각을 하지 않으니 이 또한 장애의 여파라면 훌륭한 여파인 것.
5.2.2. 약물 오남용
약물 오남용은 ADHD가 동반된 양극성 장애의 치료에 문제가 되는 대표적인 이유 중 하나이다. 일정 정도의 도파민 수용체가 정해져 있는 상태로 과량복용을 할 경우 처음에는 그 효과가 크게 나타난다. 통상적으로 일정정도 치료를 거친 ADHD와 양극성장애를 같이 가지고 있을 경우 전문의의 지도 아래 투약시 일반적으로 약의 기전상 내성이 생기지 않는다. 문제는 약의 용량을 훌륭하게 맞춘 이후 도파민으로 난장판을 치는 경우다. 그 나름대로 효과가 신기하면서 대단하기 때문에 복용 시간을 지키면서 투약시 내성은 절대로 생기지 않지만 시간을 지키지 않고 용량을 어기면서 (과량복용)할 경우 부작용이 양극성장애와 합쳐져 발현되며 상태가 악화된다. 사실 조금 더 명확하게 표현하면 기본적으로 ADHD는 대개 도파민이 부족하기 때문에 유효성이 입증된 용량까지 도파민 수용체가 결코 줄어들지 않고 무척이나 잘 버티지만, 기분(mood) 단에서 문제가 생기게 된다. 이러한 현상 때문에 우울 삽화에서 경조증으로의 전환이 인지하기 어려워지게된다.우선 주의할 점은 메틸페니데이트 복용 중 양극성 장애 치료 및 루틴에 소홀히 해서는 안된다는 점이다. 특히 루틴을 깨는 행동을 잘 하게 되는 것이 문제점으로 지적된다. 메틸페니데이트의 부작용으로 인해 양극성 장애를 앓고 있다면 경조증 상태의 행복감이 찾아올 수 있는데, 이 행복감이 문제가 되는 것이다. 메틸페니데이트로 인한 행복감이 평소 양극성 장애를 관리하는 루틴을 깨는 행위를 유도하고, 자연스럽게 활동량이 줄어들기 때문에 수면에 악순환을 가져온다.
두번째는 임의 복용 문제다. 예를 들어 2주 분량의 약을 1주 만에 오남용을 했다고 치면 남은 1주는 우울 삽화로 유도될 가능성이 높다. 이러한 형태의 우울 삽화의 해소가 어려운 것이 문제. 보통 시간이 해결해주는 경우가 많지만, 그 과정에서도 정상적인 생활을 유지하는 것이 중요하다.
그런데 약물 남용으로 인해 찾아온 우울 삽화의 해결은 무척이나 어려운데, 오남용 한 만큼 반드시 경조증 이후에 우울 삽화라는 여지를 남겨두었으므로 남는 기간 동안 무기력함이나, 평소에 하던 일이나 흥미가 무척이나 떨어지고 머리에 뭔가 낀 것 처럼 집중이 안되는, ADHD와 양극성 장애가 혼재된 상태가 지속된다. 상황이 이렇다 보니 지속적으로 악순환을 유발시키고 약물에 대해 잘 알고 있을 경우 쎄로켈이 도파민 길항제 역할을 하므로 저것만 쏙 빼놓고 복용하는 등, 의사가 뒷목 잡고 쓰러질 법한 행동을 한다는 것이다. 이러한 증상들이 조현병의 음성 증상과 유사해보이기는 하지만, 조현병과 직접적인 관계는 아직 입증된 바 없다.
오남용할 경우 증상을 조금 더 상세히 서술하면 행복감을 느낄 수 없고 과민성에 공격성 증가, 짜증 증가, 지독한 우울증, 식욕없음, 24시간 무기력함, 움직일 기력조차 없어짐, 집중력 소실, 불안, 초조 등 부정적인 증상을 불러 일으킨다. 양극성 장애를 가질 경우 메틸페니데이트가 일반인들과는 다르게 작용할 가능성이 커, 의사의 지도를 정확하게 따라 복용해야만 한다.
덧붙이면 항정신병제가 향정신성의약품의 부작용을 막아준다는 말은 자신의 몸에 맞춰둔 약물을 안전하게 복용했을 때만 막아준다는 것이다. 그런데 향정의 기분 변동 폭과 그 부작용을 고려했을 때 이미 오남용으로 향정신성의약품의 극심한 부작용에 빠진 경우 이것을 최단기간 즉, 며칠만에 없앤다는 것은 어떤 약을 들고오던 불가능하다. 얼핏보면 기분안정제나 아빌리파이, 쎄로켈 등으로 오남용시의 그 부작용을 막을 수 있지 않냐고 반문할 수 있으나 나열된 약들 역시 현시점에서 기분을 단기간에 올리거나 내리는 약이 아니다. 벤조디아제핀 또한 오남용한 만큼 부작용이 돌고 있을 경우 절대로 단기간에 문제를 해결해주지 못한다. 어떤 경우든 메틸페니데이트를 오남용 했을 경우 지독한 후폭풍을 겪은 이후에나 풀린다는 것. 그런데 오남용 했을 경우 그 부작용이 감당할 수준으로 끝나지 않는 다는 것에 있으므로 결국 애초에 오남용을 하지 않는 것이 답인 셈이다.
즉, 메틸페니데이트를 오남용하면 ADHD와 양극성장애가 사이좋게 둘다 악화된다. 조금 더 정의하면 삽화가 우울 삽화인데 집중력은 멀쩡한 그것을 유지하는 경우는 절대로 없다고 봐도 좋다. 정신적 에너지, 신체적 에너지가 많이 붕괴되고 항정신병제도 잘 먹히지 않으며, 시간이 답이긴 하지만 무척이나 괴로운 상태에 돌입하기 때문에 절대로 하지 말아야한다.
그러므로 아무리 리튬이나 항정신병제를 같이 복용하고 있더라도 주의가 필요하다. 당연한 말이지만 메틸페니데이트에 의존이 되기 쉬운 사람은 효과가 매우 좋았던 복용자로 이걸 먹고 마치 신세계의 집중력을 맛보았을 경우 나름대로 심리적 의존성이 올라감을 볼 수 있다. 그래도 메틸페니데이트는 무척이나 안전한 약물로 손꼽힌다. 또한 안전하게 복용할 경우 윤활제 역할을 해내고 의존성도 거의 없다. 양극성장애의 삽화를 제외하고 안전하게 복용하지 않을 경우에만 심각성이 수직상승되는 약물이다.
5.3. 조현병으로 오진
경우에 따라서 양극성장애로 진단받은 사람이 사실은 오진되어 조현병이 있는 경우가 있다. 또한 '네이버 건강'에 따르면 청소년기의 경우 양극성장애인데도 조현병으로 오진되는 경우가 있다고 한다. 사실 조현병과 양극성 장애의 경계선상의 질환이 있으며 이를 조현정동장애(schizoaffective disorder)로 부른다. 조현정동장애의 예후는 조현병보다는 좋고 양극성장애보다는 나쁘다고 한다. 조증삽화에서 조현병 증상이 나타났다고 조현정동장애로 진단하지는 않는다. 조증삽화에서 도파민 수치가 높기 때문에, 조증삽화에서 환청, 망상, 편집증 등의 전형적인 조현병 증상이 흔하게 나타나기 때문에 오진이 잦은 것.[26] 조현정동장애는 조증이나 우울증 등의 기분장애 증상 없이 조현병 증상만 나타나는 기간도 2주 이상 지속되어야 진단된다.
우선 양극성장애를 앓고 있던 사람이 실제로 조현병이 있었는지는 본인만 알 수 있는 사실로 확실하게 남는다. 진단명이 유의미함을 갖지 못하고 치료를 잘 받고 빨리 완화되야지 라는 생각을 갖춘 그 시점부터 사실상 엄밀히 말하자면 깨져있었다고 보는게 조금 더 타당하다. 양극성장애와 조현병 사이에는 경계선상의 질환 및 약물 마저도 매우 유사하기 때문에 영 별로 좋지 않은 인지능력 저하가 양극성장애에서 온건지 아니면 조현병의 초기 증상을 비롯하여 음성 증상 등으로 따져야하는데 이미 양극성장애의 고농도의 약물치료로 인해 조현병의 양성 증상이 전부 치료된 경우 누구든 호기심을 자극하는 질의로 남을 수 밖에 없기 때문이기도 하고, 결론적으로 양극성장애가 악화되면 조현병으로 발전할 수 있고 조현병이 발전하면 양극성장애로 확정되어 조현정동장애처럼 띌 수 있다가 가장 정확하다고 볼 수 있다.
도파민만 낮아지면 음성 증상이 매우 뚜렷하게 나타나는 것 역시 기괴한 부분.
조현병과 지능지수는 연관이 없다고 알려져 있지만 언어 만큼은 예외다. 언어적인 측면에서 뇌에서 언어를 꺼내 쓰기 보다 즉흥적으로 꺼내 쓰다보니 반향어가 무척이나 뚜렷하게 나타날 수 있다. 그렇기 때문에 대개는 문맥이 좀 잘 맞지 않고 중구난방하게 꺼내 쓰는 것 또한 특징으로 조현병의 여파가 없진 않은 셈. 사실상 저 처리속도는 귀신 같이 상승하지만 언어는 사실상 되돌리기 무척 어려운 상황. 후천적인 결핍이 아닌 선천적으로 어딘가 결핍되었고 그것과 겹쳐진 결과물일 가능성이 매우 높게 점쳐지는 상황이기 때문에 더더욱. 사실상 안습.
치료가 늦어져서 음성 증상이 과도하게 진행 될 경우 음성 증상은 단기간에 치료 할 수 없다. 그러므로 피크 기간을 놓치게 되면 그 만큼 치료 기간도 오래 걸린다.
5.4. 경계선 기질 (TCI)
극단값을 가지고 있다는 기준하에 여기서부터 해석에 있어서 두갈래로 나뉜다.
- 극단값의 경계선 기질은 DSM에서 말하는 Cluster B의 경계선 성격장애(Borderline Personality Disorder)를 의미할 수 있다.
- 극단값의 경계선 기질은 Cluster A, B, C 모든 성격을 가지고 있는, 혹은 가지고 있을 수 있는 기질이다.
이 기질의 경우 그 나름대로 기질의 취약성이 존재하고 약물치료 VS 심리치료 중 어느 한쪽이든 라포형성이 되지 않을 경우 어느 한쪽이 끊긴다. 조금 더 자세히 서술하면 의사와의 라포형성이 되지 않을 경우 의사가 끊기는 방향이 될 수도 있다. 그러므로 오랫동안 제대로된 치료 한번 못받은 경계선 기질의 경우 차라리 A, B, C군의 전반적인 성격장애를 골고루 가지고 있다로 해석하는 것이 조금 더 타당 할 수 있다. 특히 ADHD와 경계선 성격장애로만 해석할 경우 이 기질의 문제상 심리치료가 끊기는 그 이유는 그렇게 심리치료시에 라포형성에 주력해놓고 중반부에 피내담자가 삽화의 데미지 및 선천적인 일부 문제를 비롯하여 특히 C군의 강박성 성격장애, 회피성 성격장애로 성격을 바꿔치기 해서 노빠꾸로 꽁무니를 빼고 런을 친 경우다. TCI에서 말하는 Borderline과 경계선 성격장애에서 말하는 Borderline 의미는 같으나 동일한 장애라고 볼 수 없고 동일하게 해석할 경우 이상하게 심리상담이 끊기는 이유가 바로 이것. 즉, TCI에서 말하는 Borderline은 기질의 특성상 성격을 바꿔치기 할 수 있다. 정도로 이해하는 것이 가장 합리적이다.
우선 풀배터리로 모든 성격장애를 구분 하는 것은 대단히 어렵다.[27][28] 사실상 기분장애와 성격장애 모두 오랫동안 치료 & 관찰을 거치면서 들통나는 경우가 많다. 그 중에서 성격 미발달 문제까지 포함되어 있다면 더더욱 난감한 상태로 이 경우 그 미발달 문제를 두고 스스로 문제를 파악해 나가면서 약물치료도 받고 심리치료로도 얻어간 것이 있다면 사실 경계선 기질은 못바꿀지 언정 성격 변화로 인해 그 나름대로 깰 수 있다. 그러나 쉽지 않은 것이 현실. 사실 경계선 기질이 깨지는 건 심리치료를 받고도 한참 뒤, 인지능력이 과도하게 저하되어 있었을 경우 성격 발달 이후 및 인지능력이 회복된 이후에 비로소 상황이 종결되는 경우가 이런 케이스다.
경계선 기질이라 하면 그 독특하고 희한한 기질에 발달되지 못한 성격을 가지고 있다거나 미성숙한 성격에 의해 제대로 조절되지 못하고 있음을 의미한다. 한마디로 요약하면 그냥 어린이라고 보는 것이 제일 빠르다. 종합심리검사 안에 포함된 검사 중 TCI 결과중 기질면에서 HHL 타입이 경계선 유형임과 동시에 오랜 기간동안 정상적인 치료를 받지 못하고 아동학대 등이 가해진 상태 등으로 인해 HHL 유형을 띄고 있고 조현계 코드가 유의미함을 갖는 상태일 경우 이게 ADHD인지, 경계선 성격장애인지, 양극성장애인지, 조현계 성격인지 애매한 경우가 반드시 나온다. 거기에 선택적으로 언어를 닫아버린 경우라면 한마디로 이러한 기질과 성격은 진단을 꼬이게 만들고 심리상담시에 라포 형성이 잘 되지 않는다.
이 때 부터는 해석에 주의해야하는데 특히 TCI만 하고 MMPI를 하지 않는 불상사가 없어야한다. TCI의 기질상으로 보면 분명히 경계선 성격장애 처럼 보이는데 실상은 매우 높은 확률로 A, C군의 특성을 보이는 경우가 어마어마하게 많다. 즉, 극단값을 가지고 있을 경우 저러한 경계선 기질을 경계선 성격장애로 진단할 경우 꼬이는 일이 발생될 수 있다.
특히 조현성 성격장애[29] 경계선 성격장애, 강박성 성격장애 등 성격이 난잡하게 몽땅 뒤섞인 조합에 내면아이까지 어릴 경우 초기에 ADHD & 경계선 성격장애만 염두에 두고 심리상담을 한다면 특히 상담을 요청한 피내담자가 물러섬과 다가섬이 동시에 작용하는 사람은 아닌지를 염두에 두어야 하고 상담까지 끌고가기 쉽지 않은 타입의 경우 피내담자가 만족감과 치료가 잘 되는 듯 하다가 중반부에 포기할 경우 ADHD, 경계선 성격장애만을 염두에 두고 있지 않았는지 반드시 체크해봐야 한다. 실제로 강박성 성격장애가 가장 포기가 많다. ADHD가 아닌 것은 아니나, 그 치료의 심각함에 있어 ADHD보다 월등히 심각한 수준에 있었던 경우다. 이 경우 타고난 기질, 그 수준 등을 고려했을 때 내면아이는 생각했던 것 보다 어마어마할 정도로 더 어리다.
또한 우울삽화 + 혼재성 삽화 증상이 지나치게 만성화된 II형의 형태를 띄고 있었을 경우 Ma 코드가 상승하는 일은 생각보다 별로 많지 않다.
특히 위와 같이 누가봐도 극단적인 희한한 기질과 성격을 가지고 있는 경우 문자열 그대로 오랫동안 그 어떠한 치료도 받지 못했다면 A,B,C군 성격장애 중 일부가 전부 나타날 수 있다. 이 경우 MMPI의 척도가 어마어마하게 중요해질 뿐더러 ADHD + 강박적 성격장애의 면모만 염두에 두고 심리상담을 하면 안 되는 케이스. 또한 양극성장애를 포함한 치료에 매우 치명적인데, 독특한 성격 미발달 문제가 기질에도 영향을 미치며, 질환에도 영향을 주기 때문에 반드시 양극성장애용 약물과 심리상담이 같이 동반되야하는 케이스. 둘 중 하나라도 빼놓으면 무척이나 곤란하다. 그러나 대체적으로 후자의 경우 험난한 길이라고 봐도 좋은데 양극성장애를 심리치료로 일부를 벗겨내고자 한다면 그 주변환경, 만족도 등이 전부 고려되어야 하기 때문에 초기에는 실패할 가능성도 배제할 수 없다. 이 타입은 자기가 알고 있는 정보를 토대로 그것을 표현하고자 하지만 그 특유의 기질과 성격이 모두 발목을 잡으므로 대개 의사나 상담사한테 질문 하나 하는 것 조차 쉽지 않고 사회적 민감성이 없는 것 처럼 보여도 엄청나기 때문임과 동시에 스스로 만족감이 떨어지거나 없다면 맞대응으로 방법을 모색하기 보다 그 독특한 강박적 성격장애 때문에 의사나 상담사를 떠날려고 하는 면모를 보일 정도로 강박을 부리거나 자존감이 떨어져 있는 경우가 어마어마하게 많다. 또한 애착대상과 심리상담의 만족도 등 크게 의존성을 띄는 형태로 가는 경우 또한 많기 때문에 스스로도 갈피를 잡기가 어렵고 의존도 여부를 따지면 만만찮게 복잡해진다.
오랜 알코올 의존증으로 흡사 경계선 성격장애 처럼 보이는 유형을 띄고 있는 형태가 마지막 형태가 될 수 있냐면 그럴 수 있다. 매우 안 좋은 쪽으로 합병증이 발생된 경우로 경계선 성격장애는 성격장애 중에서도 가장 먼저 벗겨내야 하는 성격장애이므로 이 경우 술을 끊고 심리치료가 우선시 되어야 하는데, 오랜 기간 치료 한번 못 받은 경우에서 완화 시키기 엄청나게 어렵다. 바로 그 선상에서 반추 사고를 비롯하여 양극성장애가 지속적으로 문제를 유발 시킬 경우 거의 약물치료 위주로 간다고 보면 좋다. 한마디로 심리치료를 하면 안 되는 케이스 중 하나가 양극성장애와 물질 사용 장애가 겹쳐진 경우다. 특히 기질 HHL에 성격 LLL/LLM 같은 유형을 벗겨내고자 한다면 가장 우선적으로 물질 사용 장애가 포함되었는지 구분을 해야하는데 저기서 알코올 의존증만 쏙 빼놓고 정직하게 답한 케이스[30]의 경우에서 폭망할 가능성이 크다. 사실 그대로 답하지 않은 케이스에서 심리치료 초기에 효과가 없어 보이고 뒤늦게 인지능력을 되찾는 쪽으로 간다면 거의 심리치료가 성공했다고 보는 것이 옳은 방향으로 Cluster C군의 강박성 성격장애가 껴 있는 이상 심리치료 자체는 끊길 가능성 자체는 배제할 수 없다.
수동-회피형에 강박성 성격장애를 띄고 있을 경우 기본적으로 스스로 표현할 수단이 전무하고 겁이 많으며, 그 삽화의 데미지에 기가 빨려서 체력바가 낮으며 끙끙 앓는 타입에서 더더욱 기괴하게 보일 수밖에 없다. 그러므로 TCI 중 일부 항목 중 특히 사회적 민감성 같은 경우는 역해석 해야되는 경우가 반드시 나온다. 선천적인 기질은 더 이상 변화하지 않는데, 성격은 변화가 가능하다. 한마디로 LLL/LLM 유형은 분명히 몸은 성인의 그것과 동일한데 아직 성격 발달이 시작 되지도 않았다는 것이다. 그러므로 심리상담을 통해 서서히 발달하고 자신을 이해하고, 받아들일줄 알며, 자기자신의 질환을 보다 이해하면서 비로소 발달이 시작된다고 봐도 무방한데 이게 말이 쉽지 실제로는 어마어마하게 어려운 케이스.
심리상담은 후에 성공할지 몰라도 받는 내담자의 기준으로 뭔가 불편하다는 느낌을 지울 수가 없다는 것. 처음으로 받는 심리상담이 무척이나 어색하고, 무슨 말을 해야 할지도 모르겠고, 어딘가 모르게 살아온 환경과 180도 다른 독특한 불편함이 계속 발목을 잡는다. 또한 당시의 환경과 받는 사람의 체력이 만만찮게 중요하기 때문에 사실 반추 사고, 의존성을 같이 띌 경우 마치 어린아이가 투정부린다는 느낌을 지울 수 없고, 내면아이도 심리상담시에 무척이나 잘 드러나는 편이다.
그러므로 반드시 애착관계 혹은 의존하고자 하는 그 대상이 의사 또는 심리상담사일 경우?라는 무한루프 같은 질문, 정상인의 기준으로 봤을 때 어처구니가 없는 질문이 나오고 후에 드러나는 경우 및 실제로도 이런 경우가 많다. 그 중에서도 Cluster A, B, C군이 몽땅 겹쳐져 있던 경우 다가섬과 물러섬이 동시에 작용하기 때문에 약물치료 및 심리상담 모두가 쉽지 않은 타입으로 기질을 깨고자 한다면 성격 발달이 최우선으로 이루어져야 하므로 성격의 일부가 깨지게 되면 기질적으로 쉽지 않지만 표현력이 증가한다. 문제는 의존성 성격장애라 하면 그 의존 방식이 결코 좋지 않은 방식이기 때문에 결국 마지막에는 치료의 여부에 따라 무척이나 오래걸려도 결국에는 깨지게 된다.
단도직입적으로 성격 미발달을 가진 사람이 무척이나 오랫동안 치료를 거쳐서 성격 미발달 문제를 해결하고 성격 장애의 일부분을 전부 박살낼 수 있냐면, 그렇게 가는게 옳고, 그렇게 가야 기질대로 잘 살 수 있고, 질환에도 끌려다니지 않기 때문에 상당한 부분에서 성격 발달이 이루어진다고 보는게 매우 타당하다. 이 과정이 개월 ~ 몇 년 걸릴지도 모르고 되게 오래 걸리기 때문에 포기하는 것. 한마디로 무척이나 오래 걸린다.
그렇기 때문에 심리상담이 효과가 있었던 확실한 내담자의 경우 시작은 풀배터리 중에서도 웩슬러 지능검사에만 의미를 두고 심리상담이 중도 Drop 되었으나 그 풀배터리 검사와 심리상담 안에서 하나의 정보도 빠짐 없이 전부 찾아보면서 훔쳐올 수 있는 정보는 전부 훔쳐왔기 때문에 매우 높은 확률로 심리상담이 대성공한다. 또한 약물치료만으로 채울 수 없는 부분을 심리상담으로 채웠다고 생각하기 때문에 이 경우 풀배터리 안에 모든 정보를 다 찾아보고 스스로를 알아봤다고 할 수 있을 만큼 대성공한 케이스가 된다. 사실 확실하게 양극성장애를 가지고 있고 기질 & 성격상 취약점이 매우 뚜렷하게 존재했다면 심리치료상 Drop 되지 않는 것이 마냥 좋은 것이 아니다. 소위 말하는 표현력과 라포의 영역으로 상담이 효과가 없다면 내담자가 취해야하는 가장 적절한 행동으로는 상담사한테 조언을 구하고 그냥 상담을 종료하는 것이다고 볼 수 있다. 주의할 점은 초기에는 저 종료 요청을 하는 과정이 내담자 기준으로 괴롭다는 것이다. 선천적인 기질의 문제상 심리상담의 절반 밖에 못 받았는데 심리상담 종료 요청을 하면 이 상담사가 실망하지 않을까?를 기본 베이스로 깔고 가는 요상한 문제가 발목을 잡다가 깨지는 경우다. 소위 말하는 회피성 성격장애로 도피행각을 하다가 딱 걸리는 것. 그러므로 라포형성 이후 회피성의 하나를 박살 낼 경우 저 당시에는 알 수 없었지만 후에 심리상담의 효과는 이미 있었던 것으로 간주된다.
이 때, 가장 우선적으로 성격 미발달로 인한 문제가 무척이나 급해지는 것. 그런데 성격장애나 성격 미발달 문제를 깨고자 한다면 그 정답은 심리상담 하나 밖에 없기 때문에 내담자가 상담사를 떠난 그 시점에서 실패한 상담으로 간주하는 경우가 있는데 결론적으로 내담자가 상담 기간을 모두 채우고 못하고 Drop 되고 떠났다고 심리상담은 결코 실패한 것이 아니라는 것이 정론이다. 그러므로 마음이 많이 아프니 심리상담이라도 받아볼까? 과연 이게 효과가 있을까?에서 약물치료와 상담을 병합하면서 확실하게 얻어간 것이 있었다고 바뀌는 순간 심리상담은 무척이나 성공한 것으로 간주된다.
성격장애 중에서도 경계선 성격장애는 일단 겉으로 보이는 심각한 장애요인을 치료한 이후 재평가했을 때 확실하게 경계선 성격장애가 지워져있는 경우 얼핏 보면 진단 초기에는 경계선 성격장애로 보일 수 있으나 TCI에서 말하는 경계선 기질과 겹쳐진 성격이 발달되지 않은 형태를 띄고 있다면 경계선 성격장애가 아닌 경우가 엄청나게 많다. 이 경우 반드시 물질남용을 판별해야 하고 이미 증상이 너무 만성화되어 있지 않은지 구분되어야 한다. 조금 더 디테일하게 표현하자면 통상적으로 가장 심각한 B군 → A군 → C군 성격장애 순서로 치료된다. 여기서 마지막에 남는 C군은 정말 가장 오래 끌고 하필 그 마지막 성격장애가 강박성 성격장애일 경우 아예 소거되지는 못하고 일부 잔류하나 성격이 기질을 조절하기 시작하면서 내상 또한 종착역으로 간다고 봐도 좋다. 더 이상 강박적 성격장애가 불안장애 등 조장하지도 못하고 말 그대로 진짜 문자열 그대로 강박적인 버릇만 남는다.
5.4.1. 알코올 의존증
기질면에서 특히 HHL 또는 HHH에 이게 겹쳐있던 경우 말 그대로 알코올 의존증으로 인해 경계선 성격장애의 증상은 다 나오게 된다. 물질 남용으로 삽화의 대미지가 각개격파로 따로 노는 것이 아닌, 늘 같이 나오기 때문에 급속순환형 양극성장애 처럼 띄고 유기불안이 엄청날 뿐더러, 이중으로 감당해야 되는 데미지 때문에 말 그대로 진짜 위험한 경우다. 지속적으로 저러한 데미지를 입을 경우 편집증 마냥 사고가 바뀌는데, 조금 극단적인 예시를 들면 처음에는 자해나 자살은 바보나 하는 행동이다로 인생에 있어서 자신만의 고집으로 브레이크를 걸다가 서서히 붕괴될 경우 진짜로 자해를 한다거나 자살 생각으로 빠지는 경우 등 나쁜 행동을 할 가능성이 존재한다.
의외로 한번에 술을 끊는 것은 무척이나 어렵다. 단, 강박적으로 술을 마셨을 경우에도 한방에 끊는 것은 매우 어려운 일인데, 주의할 점은 그 이후에 주요우울삽화가 아닌 조증삽화도 아닐 때, 한마디로 모든 기능이 정상적으로 돌아왔을 때가 문제다. 한마디로 너무 무기력하거나 과도하게 들뜨는 그 삽화가 아닌 진짜 노말 노말 상태로 모든 기능을 되찾는다면 항정신병제 혹은 양극성장애용 약물의 특성상 신체기능 저하 또는 치료 효율이 좋지 않으면 또 다시 자의적인 단약 생각 및 강박증이 나타나 임의 단약 및 술 생각을 유발시키는 뒷목 잡게 만드는 경우가 있다는 것이다. 다양한 측면에서 강박증 혹은 강박적 성격장애가 겹쳐 있을 경우 치료 효율이 떨어질 수 있기 때문에 저러한 상황을 조심해야 한다. 한마디로 양극성장애의 노말/경조증 기분은 단약과 술을 부추기는 총체적 난국으로 내가 언제 아팠냐는 식으로 등판하기 때문에 순응도가 떨어지며, 치료가 잘 되지 않는다.
또한 치료와 알코올 의존증의 관계는 치료의 효율이 올라가면 술도 끊고 이제 정상인가보다고 생각하기 쉽고, 치료의 효율이 나쁘면 술 마시나 안마시나 똑같은 것 같다고 반추 사고를 유발시키기 때문에 주의가 필요하다. 한마디로 치료 예후가 불량한 케이스.
5.4.2. 약물치료 + 회복기 (6개월 이상)
알코올 의존증 회복기 6개월 이상이 되면 사실상 성격장애 Cluster B군 중에서도 알코올 의존증으로 인한 경계선 성격장애가 확실하게 배제된다. 참고로 말하자면 초기 악화 시기에 이분법적 사고가 가장 먼저 드러나고 가장 마지막에 지워지는 것도 이분법적 사고일 수 있다. 또한 양극성장애의 삽화가 주요우울삽화 또는 조증삽화로 띄는 형태가 극도로 줄어든다. 불안장애 또한 많이 줄어든다. 덧붙이면 기질에 성격이 덧붙여져 조절되기 시작하기 때문에 성격장애의 일부 또는 증상의 여부에 따라 경미한 성격장애가 전부 개박살이 난다 그리고 세로토닌이 재기능을 하기 시작하고 정상적으로 돌아오며, 모든 인지 능력 및 기능 수행 능력이 정상적으로 돌아온다. 그러나 성인ADHD에서 보이는 집중력/산만함의 치료는 쏙 뺴고 돌아오기 때문에 어쨌거나 메틸페니데이트를 복용은 하는 쪽으로 흘러가는 편이다. 전두엽 기능이 돌아와도 성인ADHD는 완치가 안되기 때문에 특정 계절을 제외하고 꾸준히 복용해주는 형태로 간다고 보는 것이 좋다. 대개 이 부분이 뼈 아픈 부분으로 남는다. (경조증 ~ 조증 삽화 유발 가능성의 약물) 그러나 결과적으로 자신의 상태를 잘 인지할 수 있는 상태가 되면 안먹는다고 보는 것이 더 타당하다.개인에 따라 다르지만 치료+약물 적응기에 대략 길게 잡고 3개월 가량의 시간이 걸릴 수 있다. 문제는 저 3개월은 최소한 물질남용의 최소컷이므로 그냥 강박증으로 술을 퍼다마신 경우 6개월 이상 잡는게 차라리 속 편하다.
이 때 부터 자신의 삽화 상태와 계절에 따라 양극성장애용 약물을 확 끊는 것이 아닌 유지치료를 위해 그 나름대로 줄여 볼 수 있다. 예시상 여름에 삽화가 재발하지 않는 타입의 경우 여름에는 약물을 줄여볼 수 있고 그러다가 봄, 가을 시점에서 또 다시 메틸페니데이트를 끊고 양극성장애용 약물을 서서히 늘려나가는 등 사실상 양극성장애에 대항할 수 있는 방법이 무척이나 많아진다.[31]
치료 한번 못받았던 경우 봄을 제외한 문제의 계절은 의외로 에너지 레벨이 확 떨어지는 겨울이다. 특히 겨울에 ADHD+우울장애+불안장애로 시작한 경우 대개 겨울에는 우울증이건 우울 삽화건 저기에서 헤어나오질 못하므로 대충 약효가 잘 돌아가는 것 처럼 보일 수 있기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 사실 엄밀히 따지면 겨울에는 (경)조증 삽화가 띄기 힘든 계절인 것도 사실이다. 그러므로 양극성장애가 혼재성이나 조증 삽화를 띄지 않을 법 헌데 저게 약물에 의해 띄는 암울한 상황이 발생될 수 있다. 엄밀히 말하면 7:3 ~ 8:2 정도로 우울 삽화가 도드라질 뿐, (경)조증 삽화가 아예 지워진 상태가 아니기 때문에 단독 항우울제, 메틸페니데이트[32][33]가 겹쳐진 상태라면 귀신같이 혼재성 및 (경)조증 삽화를 띌 수 있다. 즉, 확실한 봄 만큼은 아니더라도 컨디션 & 기분에 민감해져야 한다.
대개 통상적인 우울증의 치료 기간인 2~3달과는 달리 일주일만에 다 나았다 같은 어처구니 없는 상황이 벌어지더라도 에너지 레벨과 겹쳐다가 실제로 항우울제 및 메틸페니데이트를 단독으로 처방해도 정말 별로 문제가 없는 경우가 있기 때문이다. 아슬아슬하게 유지되고 있는 상태에서 겨울에 효과가 있었다고 봄을 고려하지 않으면 혼재성이나 조증 삽화로 뒤집어질 수 있기 때문에 주의가 필요하다.
주의할 점은 유지기-잔류기를 거치더라도 일부 증상이 남아 있다는 것. 대표적인 증상은 다음과 같다.
그러므로 불면이 남아있는 상태에서 양극성장애가 완치되었다고 약을 임의로 끊어버리면 안된다. 기껏 유지기~잔류기까지 끌고 온 양극성장애가 또 다시 재발할 가능성을 남겨둔 상태이므로 약물치료 및 유지치료는 계속된다고 보는 것이 좋다. 특히 기질과 성격이 조절되지 못할 경우 치료가 끝난 것이 아니다. 대신 유지기-잔류기까지 치료의 지시사항을 잘 이행하고 잘 거쳐왔을 경우 저 불면이 삽화의 증상에서 보이는 불면은 아니다. 오히려 ADHD 또는 ADHD의 치료제에서 보여지는 수면장애 및 산만함이 더 드러나는 편으로 전 처럼 불면-강박장애-불안장애-삽화 악화에서 보이는 증상이 아닌 형태로 띈다.
5.5. 경계선 지능과 공존
일반적으로 경계선 지능이 매우 뚜렷한 선천적인 요인이었으나 발달장애와 학습장애 등과 겹쳐있던 경우에는 발견하기도 무척이나 까다로운 케이스가 된다. 이 경우 지능이 상승되어도 경계선 지능의 일부 특성과 발달장애, 학습장애의 특성이 남기 때문에 무척이나 본능적인 전략으로 자신의 지능 중 유일하게 남들과 비슷한 지능 수치 중 일부를 왕왕 끌어다가 생존하게 되는데 이는 남이 알려줘서 아는 것이 아닌, 말 그대로 무수한 사회 생활을 거치면서 지독하게 익힌 동작성 지능 능력에 가깝다. 단, 현대 사회에서 요구하는 지능 지수상 이는 불가능하기 때문에 언젠가는 문제가 발생될 수 밖에 없다. 그렇기 때문에 경계선 지능의 발견 및 개입 시기를 놓칠 경우 경계선 지능임을 알 수 있는 것은 한참 후 상태가 난장판이 되고 난 이후가 될 수 밖에 없다. 즉 여기서 말하는 경계선 지능의 범주는 모든 지능이 골고루 좋은 사람이 후천적으로 지능을 저하 시키는 장애로 인해 지능 지수가 낮아졌다면 그 사람은 장애 요인을 고치면 완벽하게 돌아 올 수 있다. 그런데 선천적으로 지능 지수에 문제가 있었을 경우 그 사람이 지능을 끌어 올려서 일반 범주에 들어간다고 그 지능의 모든 능력을 발휘할 수는 없다가 경계선 지능 특성의 주요 골자이다. 또한 지능 지수에 대해 답해주기 곤란한 사항이 많기 때문에 장애 요인을 제거 해봐야 진짜 지능을 알 수 있냐면 그런 편에 속하지만 의도적으로 검사자를 안심시키기 위해 답해주지 않는 부분도 존재한다는 것이다. 즉, 결코 상승 시킬 수 없는 지능 영역이 매우 뚜렷하게 존재한다.
사실 처음 웩슬러 지능검사를 받게 되면 수치에 따라 다르겠지만 경계선 지능이 나오면 되게 실망하는 부분이 혼재한다. 지능 지수가 높으면 아무래도 유리한점이 있기 때문에 지능 지수는 절대적으로 높을 수록 유리한게 맞다. 단, 일반적으로 지능을 하락시키는 장애는 엄청나게 많다. 양극성장애를 포함하여 우울장애, 조증, 강박장애, 불안장애, 알코올 의존증 등 통상적으로 제법 흔하다 싶은 장애는 대부분 지능지수에 큰 폭으로 영향을 준다고 봐도 좋다. 이 중 우울장애와 알코올 의존증은 매우 치명적으로 모든 지능을 저하 시킨다고 봐도 좋다. 특히 지능 지수를 낮추는 장애 요인은 통상적으로 병식이 없는 질환이 대부분이며, 자신의 지능 지수가 낮아졌다는 것을 인지하는 것은 거의 불가능하다. 이는 지능 지수만 낮아지는 것이 아닌 인지 능력 저하까지 같이 불러오기 때문. 알츠하이머성 치매 또한 훌륭한 예시가 될 수 있는데, 경미한 수준의 알츠하이머성 치매가 지능지수가 70대로 급격하게 하락했을 때, 증상과 매우 유사하다. 낯선 길에 매우 당황하며, 일종의 건망증 같은 증상으로 심각하게 브레이크가 걸린다. 무엇보다 치명적인 점은 사회생활이 되지 않을 정도로 참을성이 없어지며, 짜증이 많아지고 고집이 세진다. 어떠한 경우든 합병증이 발생된 경우 단독으로 증상을 보이는 경우는 없다. 갈수록 정교하지 못한 판단력 하락 등 심각한 증상과 겹쳐져서 그 위에 새로운 증상이 생긴다는 개념만 남을 뿐.
요약하자면 일련의 과정을 지능 지수에 대입하면 정말 오랫동안 치료 한번 받지 못한, 합병증이 포함된 양극성장애의 파괴력은 무시무시하다고 밖에 볼 수 없다. 모든 지능 지수 저하 + 인지 능력 저하를 같이 가져오는데다가 병식도 인지하지 못하게 바꿔버리며 말 그대로 말려 죽인다는 표현에 딱 걸맞다고 볼 수 있다. 한마디로 ADHD로 시작한 장애가 강박장애와 불안장애 등 다양한 불행한 요소를 끌고왔고 이게 확장되어 우울장애를 거쳐서 양극성장애로 발전되다가 알코올 의존증으로 인한 경계선 성격장애와 경계선 지능이 찾아오는 안좋은 루트만 죄다 탈 수 있으므로 조심해야한다.
만약 장애를 치료하기 전에 경계선 지능과 공존되어 있다면 엄밀히 따지면 세가지 경우의 수가 존재한다. 좀 유의해야할 점이 있는데 좀 신기하고 우스꽝스럽지만 언어이해를 왕왕 낮추거나 언어이해만 낮추는 장애는 다른 의미로 매우 드물다는 것. 이는 통상적으로 후천적인 장애 요인과 겹치더라도 언어이해와 추론능력 만큼은 웩슬러 지능검사 상에서 거짓말을 하지 않는다는 것이다.
- 장애로 인해 지능지수 중 작업기억과 처리속도가 엄청나게 낮아졌다. (ADHD)
- 선천적인 사회성 요인과 장애요인이 합쳐져서 모든 지수가 낮아졌다.
- 통상적인 범주 내에서 장애를 완치하면 경계선 지능을 벗어나는 경우
- 지능지수가 상승하더라도 경계선 지능의 일부 특성을 그대로 이어받는 경우
특히 장애의 치료 이전 잠재 지능(GAI) 지수가 85 언저리에 있을 경우 통상적으로 84까지 지능이 경계선 지능의 범주에 포함되지만 경계선 지능이 아닐 가능성이 엄청나게 높아진다. 이는 웩슬러 지능검사가 유일무이한 법적 근거를 갖는 지능검사 도구지만 변수가 없는 도구가 아니라는 이야기. 즉, 세간의 말마따나 모든 장애를 치료한 이후에 드러나는 지능이 진짜 지능이라고 말할 수 있으며, 한 발 더 나아가 더 이상 지능에 신경을 쓰지 않는 사고까지 거친 이후라면 통상적으로 경계선 지능에는 더 이상 의미를 두지 않게 된다. (느린 학습자 탈출의 영역) 단, 상술된 부분처럼 경계선 지능의 특성까지 지우지는 못한다.
그러므로 대개 모든 장애를 관해 상태로 깡그리 되돌린 이후에 본격적인 지능 상승을 노려 볼 수 있다. 좀 아쉬운 점은 돈만 주면 풀배터리 검사 할 수 있고, 지능 검사 할 수 있고 가장 결과를 보기 쉬운 검사이지만 하필 거기서 경계선 지능이 나온 경우 정상적인 범주로 되돌리는 것은 가장 마지막에 할 수 있는 일, 그러므로 인지능력을 완전 회복한 이후에 지능 상승을 꾀할 수 있기 때문에 반드시 잔존하는 장애를 선결과제로 풀어야 한다는 확실한 결론이 나온다. 그러므로 대개는 의사한테 진짜 지능이 몇인지 물어봐도 모른다는 것(...) 그 다음으로 사회성 부분인데 기본적으로 타인과의 교류를 맺는 부분에 어려움이 존재할 경우 이 부분은 모든 장애를 벗겨도 절대로 돌아오지 않는다. 한마디로 좀 홀로 틀어박혀 있는 괴짜같은 모습을 보여줄지 언정 타인과의 교류를 잘 맺는 경우는 매우 드물다는 것. 이 부분 만큼은 확실하게 선천적인 부분으로 남는다.
ADHD의 경우 메틸페니데이트가 있으므로 이 부분에서 작업기억과 처리속도 부분은 매우 뚜렷하게 효과를 볼 수 있다. 사실 대개 장애를 하나 둘 지워나가면서 지능 지수가 훌륭하게 돌아온다고 봐도 좋다. 확실하게 작업기억과 처리속도는 업그레이드가 가능한 부분으로 남는다. 이렇게 지워가다가 마지막에 매우 곤혹스러운 부분이 바로 언어이해 부분으로 발달과정에서 개입이 없었을 경우 성인의 경우 몰라가 되어버리는 안타까운 경우가 생긴다. 경계선 지능을 탈출하고자 해도 결론적으로 저 언어이해를 의도적으로 학습해서 높히는건 전혀 의미가 없다. 특히나 이미 발달 과정상 개입시기가 종결된 시점에서 소위 말하는 말빨 즉, 타인과의 교류 및 사회성을 위해 의도적으로 언어이해를 높혀서 지능검사 전반부의 점수를 높힐려고 하는 행위는 매우 부적절한 치팅으로 간주된다. 사실 이미 모든 발달이 전부 종료된 성인의 시점에서 언어이해와 사회성은 별개로 작동하기 때문에 잔혹하게 표현하면 언어이해만 높힌다고 없던 사회성이 돌아오거나 하는 일은 결코 없다는 뜻. 그렇기 때문에 대개 추론, 작업기억, 처리속도 위주로 지능 상승을 꾀하는 과정으로 남는다.
6. 원인
아직 명확한 원인은 밝혀지지 않았으나, 현재로써는 유전적으로 전달되는 결함이 가장 큰 원인으로 보인다.[34] 여기에 환경적 요인 등이 작용하여 발현을 가름짓는 것으로 보인다. 일란성 쌍둥이를 대상으로 실험한 결과 약 80%의 확률로 조울증을 공유한다. 유전자를 공유하지 않는 이란성 쌍둥이에서는 16% 가량의 공유율을 보인다.[35] 하지만 일란성 쌍둥이 가운데에서도 20%는 서로 다른 기질을 보이는 것으로 봐서 환경의 영향도 받는다.유전자 연구의 발전으로 11번, 13번 상염색체 등의 몇몇 유전자가 양극성장애와 연관되어 있을 수 있다는 것이 발견되었다. 한편, 양극성장애는 X유전체의 유전자와 연관되어 있을 수도 있다. 아버지에게 양극성장애가 있을 경우 아들에게서는 일치성이 발견되지 않으나 딸에게서는 높은 확률로 양극성장애가 발현되며, 어머니에게 양극성 장애가 있을 경우에는 자녀 전부에게서 발현 확률이 높아진다는 연구가 있기 때문.
물론 조울증의 유전인자가 없더라도 환자에게서 조울증이 발현될 수 있다. 또한 유년시절의 학대 경험이나 오랜 기간 동안 스트레스에 노출된 적이 있으면 발병할 확률이 확실하게 높아진다.
양극성장애는 조증의 정신병적 증상과 더불어 매우 높은 유전성, 도파민의 관여, 항정신병제가 듣는다는 사실 등 조현병과 맞닿은 점이 있다.[36] 그 스펙트럼의 중간에 있는 조현정동장애라는 것도 존재한다. 뇌전증과의 연관성도 탐구되고 있다. 조증을 일종의 뇌의 발작으로 이해하면 유사성이 없지 않다. 그러나 사실 조증의 메커니즘 자체가 거의 밝혀지지 않은 등 양극성장애는 유독 미스터리가 많아 아직 단정지을 수 있는 것은 별로 없다.양극성장애의 생물학 (영문위키)
특히 최근 뇌구조 이상과 연관이 있다는 설이 활발히 연구되고 있다. 마찬가지 뇌구조 이상에 의해 발생하는 ADHD와 지대한 연관관계가 있는 것으로 보인다. ADHD에서 문제가 있다고 알려진 뇌의 부분인 기저핵-전전두피질의 완벽하게 동일한 부분들에서의 비정상적 요소들이 양극성 장애를 일으킨다고 지목되고 있다. 따라서 선천적으로 해당 부분에 문제가 있는 ADHD는 양극성 장애도 동반하고 있을 확률이 높고, 애초에 그 뇌의 선천적인 발달장애 때문에 강박증과 주우울장애등을 동반증상으로 지니는 ADHD는 본래 양극성 장애 II형의 혼재성 삽화로부터 증상만으로는 분리하여 진단하기 곤란하다. 특히 조증시기에만 민감성과 수용성이 증가하는 특질적인 도파민 수용체는 양극성 장애와 ADHD에는 공통 분모가 있음을 시사한다.
7. 치료
제1형 양극성 장애, 특히 조증 삽화가 나타날 때는 입원치료와 약물치료로 최우선적으로 해야 한다. 조증 삽화로 인해 자신과 타인에게 커다란 피해를 줄 우려가 있을 경우에는 입원치료가 필요하며, 이러한 경우 항조증 약물, 즉 Antipsychotic Agents가 처방된다. 그러나 약물치료만으로는 양극성 장애를 조절하는 데에는 현저한 한계가 있기 때문에 양극성 장애의 치료와 재발 방지를 위해서는 약물치료와 심리치료를 병행하는 것이 필수적이다. 양극성 장애의 심리치료에는 인지행동치료와 대인관계 및 사회적 리듬치료가 효과적인 것으로 알려져 있다.제2형 양극성 장애 환자의 경우, 인지행동치료와 약물치료를 병행한 집단이 약물치료만 받은 집단보다 우수한 것으로 나타났다(Lam et al.,1999). 양극성 장애는 흔히 만성적인 경과를 나타내며 재발하는 경향이 높기 때문에 환자는 자신의 증상을 주시하면서 생활을 조절하는 것이 중요하다. 또한 환자의 가족들은 양극성 장애의 특성을 잘 이해하고 환자에게 심리적 지지를 보내는 동시에 환자의 기분상태와 증세를 유심히 관찰하여 환자가 현실생활에 잘 적응할 수 있도록 돕는 것이 필요하다. 그러나 중요한 것은, 2형 양극성 장애에서 주된 치료는 반드시 약물치료가 된다는 점이다.[37]
7.1. 약물치료
약물 치료에 있어서 가장 부담스러운 부분은 정신건강의학과에 부정적인 생각이 있는 부모다. 약을 캐치한다면 양극성장애는 절대로 낫지 않는다. 괜히 100% 의사가 3~5년이면 낫는다고 돌려다가 착한 거짓말(!)을 하는 것이 아닌 만큼 이미 양극성장애에 대해 아는 피질환자는 사실 완치까지는 될 수 없음을 거의 학습해 낸다.양극성장애 치료에 약물치료는 필수적이다. 우선 양극성장애는 절대로 단기간에 나을 수 없다. 빨리 발견할수록 치료기간은 줄어들지만 기본적으로 환자들이 병을 자각하지 못하고 의사들도 오진을 많이 하므로 그만큼 치료가 시작되는 기간이 늦어지기 때문이다. 거기다가 기분을 단번에 올리거나 내리는 약은 아직 없다. 때문에 의사들도 수십 개월에서 수년을 잡는다. 또한 이건 급성기 치료고 급성기를 지나 유지치료기에도 약을 계속 복용해야 한다. 즉 발견이 늦고 이미 만성이 되어있는 경우 평생 복용해야 하는 것이 맞다. 단, 주의할 점은 조현병과 동등하게 양극성장애 또한 스펙트럼을 띄게 되는데 100명이면 100명 증상이 다르다. 당연히 내방할 경우 환자는 환자대로 약을 주는 대로 먹고 의사는 의사대로 형식적인 면담 형태로 이루어지는데 이 경우 매우 좋지않게 돌변한다.
만약 환자가 약물치료를 거부한다면 다른 확실한 치료법은 없다. 치료를 받지 않을 경우 점점 증세가 심해지며 폭력적으로 변하는데 이럴 경우 견디다 못한 가족들이 폐쇄병동에 강제입원을 시키기도 하는 일이 비일비재하다. 위에서 설명한 것처럼 항우울제를 잘못 복용할 경우[38] 조증이 유발될 수 있기 때문에 조증과 울증을 동시에 잡아줄 수 있는 양극성 장애용 약물을 복용해야 한다. 약물 복용을 중단하면 언제든지 재발하므로 환자 임의대로 복용을 임의로 중단하는 것은 절대 하면 안된다.
조증 치료에는 기분안정제(mood stabilizer)를 주로 사용한다. 주로 탄산리튬(lithium carbonate)을 포함한 기분안정제를 쓰는데 이는 리튬이 신경전달물질 회로와 관련있는 물질인 protein kinase C(PKC)의 활동을 줄이기 때문이다. 다만, 이는 추정하는 약동학일 뿐이며, 아직까지 리튬의 정확한 기전은 밝혀지지 않았다. 그러나 리튬 자체가 신경계랑 관련이 되어 있는 물질이라, 다량 섭취할 경우 중독 증상을 보이거나 심지어 사망에 이를 수 있다. 그러므로 탄산리튬은 복용 시작부터 끝까지 의사의 관찰하에 정확한 양을 정확한 주기로 투여해야 한다. 만일 리튬을 다량 복용했고, 손떨림, 구갈, 시야 흐려짐, 발진, 현기증 등의 증상이 나타나면 즉시 의사에게 보고하는 것이 좋다. 또한 리튬은 10년 이상 장기적으로 복용할 경우 간과 신장에 무리가 갈 수 있기 때문에 해당 부위의 검진을 자주 받는 게 좋다.
환자가 일정 기간 복용한다고 인체가 리튬을 자가생산하는 것은 아니기 때문에 만약 약을 맘대로 끊어 버리면 양극성장애는 100% 안 좋은 쪽으로 재발한다. 그러므로 의사의 지시에 무조건 따라야 하는 것이다. 조울증 환자가 리튬을 복용하면, 심한 갈증, 소화불량, 피로가 회복되지 않는 얕고 짧은 잠, 멍해짐 등의 부작용이 심하게 나타날 수 있으며, 일상생활에 큰 지장을 받는 경우가 많다. 하지만 양극성 정동장애의 증상 때문에 나타나는 문제가 약에 의한 부작용보다 더 심각한 만큼, 처방되었다면 꼭 먹어주는 것이 좋다. 애초에 심한 갈증은 물로 소화불량은 소화제로 불면증은 수면제로 멍해짐은 정신과약으로 충분히 해결가능하다. 그러나 조울증은 약을 안 먹고 의지로는 절대 낫지 않는다.
기존에 항간질약제였던 라모트리진과 발프로산도 양극성 장애 치료에 자주 이용된다. 특히 발프로산은 기분증상이 급속히 순환하는 경우, 라모트리진은 우울삽화가 주가 되는 경우에는 리튬보다 더 먼저 사용되는 경우가 많다. 임상에서는 리튬보다 발프로산을 MS로서 더 선호하는 경향이 있다.
상기 리튬 및 항간질제와 더불어 아리피프라졸이나 올란자핀 같은 항정신병제들도 양극성 장애의 치료에 사용된다. 특히 조증 삽화를 보이는 경우 당장 증상에 대처하는 항정신병 약제들이기 때문에 매우 고농도의 투여가 이루어진다. 단, 증상에 따라 심각하지 않은 경우, 아직 병명(질병코드)이 확진되지 않은 경우 아빌리파이는 2~2.5mg 정도의 상대적 소량이 처방되는 경우도 있다. 그러나 대개 확실하게 진단이 내려진 그 시점에서 아리피프라졸 용량은 10mg ~ 선에서 놀며 15mg 이상 투여도 심상찮게 벌어진다. 한마디로 기분장애를 전문적으로 보는 의사 입장에서는 기상천외한 용량이 투여시키고 대개 초반에는 약에 질질 끌려다니면서 힘든 나날을 보내게 된다. 조증 삽화에서 가라앉는다고 하더라도 항정신병 약제는 유지 및 양극성 장애의 우울삽화에서도 도움이 된다고 알려져 있어 지속적으로 투여하는 경우가 많다. 특히 Quetiapine은 양극성 우울증에 대해 치료와 유지치료 모두에 효과가 있다고 FDA로부터 공식적으로 인정된 유일한 AAP이다.
결론적으로, 임상적으로 탄산리튬(lithium carbonate)은 주로 자살 충동을 보이는 환자들에게 많이 처방되며, 공격성과 충동성에는 발프로산((Valproate)[39], 조울증 중 우울증 삽화를 호소하는 경우 라모트리진(Lamotrigine)[40], 조울증에 함께 나타나기도 하는 정신증[41]을 억제하는 걸 포함한 여러 효과를 기대하기 위해 항정신병제인 아리피프라졸인 아빌리파이(Abilify)[42], 리스페리돈(Risperidone)[43]도 사용될 수 있으며, 증상에 따라 적절히 병용하기도 한다.
또한 가끔 양극성 장애 환자들이 강박증상을 보이는 경우가 있는데 이 경우는 정신건강의학과 의사들에겐 굉장히 힘든 케이스가 된다. 왜냐하면 강박증상의 치료는 고농도의 항우울제를 사용하는 것이고, 앞서 말하였듯이 항우울제는 양극성 장애 환자들에겐 조증 삽화를 일으킬 수 있기 때문이다. 일단 항우울제와 기분안정제를 모두 고농도로 쓰면서 효과가 있는 경우도 있고, 이런 치료에도 결국 상태가 나빠지는 경우에는 ECT나 DBS를 고려할 수도 있다.다만 이것도 경우에 따라 다른데 저용량의 항우울제를 처방해서 맞는 경우도 존재한다. 그러니 일단은 의사가 항우울제를 처방한다고 해도 무작정 거부하기보다는 자신의 상태에 맞고 제대로 나아지고 있는지를 스스로 평가해보는 것이 좋다. 다만 강박은 고용량의 항우울제를 써야 제대로 된 효과를 본다는 것은 부정할 수 없다는 것은 알고 있자. 또한 강박의 존재를 완전히 없애버리는 것보다, 감정 조절을 도움을 줘서 안정적인 상태를 유지시키는 것이 양극성 장애의 기본적인 치료 방식임을 알고 있자.
또한 돌아오는 기분 중 매우 기능이 좋게 돌아오는 경우 이 기분이 단약을 유도하는 경우에서 정상적이지 않음을 인지할 필요가 있는데, 양극성장애는 절대로 단기적으로 완화, 완치될 수가 없다.
그 모양새가 심히 더럽기 때문에 순환형 또는 급속순환형을 지니고 있는 양극성장애에서 해가 지는 그 무렵에 우울삽화를 유도하다가 해가 뜨는 무렵에 약한 경조증을 유도하는 경우 정상적인 기분은 없다고 봐도 좋다. 특히 고농도의 항정신병제를 투여한지 한달 이내 우울삽화로 2주 이상 시달리다가 그 다음 삽화가 말짱꽝으로 노말~ 경미한 수준의 경조증을 띄는 경우 기능이 전부 되돌아오기 때문에 강력하게 양극성장애를 의심해볼 수 있다. 사실 수면박탈 문제와 목표 지향적인 행동이 같이 찾아오기 때문에 확실하게 경조증으로 결론나는 편이다.
주의해야하는 부분이 바로 약물자해 또는 임의 투여 부분이다. 초기부터 약을 아침분만 처방받은 경우 병식이 있으므로 약효에 대한 민감성도 감지할 수 있고 전부 감지할 수 있다. 즉, 양극성장애가 병식을 인지하기 어려운 정신질환인 것에 이견은 없으나, 병식을 인지하기 시작하면 의사가 놀랄 정도로 훌륭하게 병식을 가지고 있는 경우도 많다. 단, 가장 주의해야 할 점은 조현병의 통원치료 노하우 일부의 증상과 훌륭하게 드러맞는 경우 약을 복용하다가 복용하지 않은 시간대에 돌아오는 약물의 리바운드 효과다. 즉, 급성기의 경조증을 약물로 임의로 막았다면 그 후에 후폭풍이 들이닥치는데 그 후폭풍 중 하나가 바로 우울삽화의 기간이 될 확률이 엄청나게 높다. 아침 8시에 아빌리파이 15mg, 쿠에타핀 등을 투여받고 복용하였다면 저 약효가 12시간 반나절 후에 약효가 떨어져서 좀 심각한 신체기능저하를 유도하는 경우에서 더 이상 약을 아침에만 단독으로 쓸 수가 없다. 가장 먼저 불면증스럽게 보이는 경조증 삽화 그 이상을 잡기 위해 수면 시간에 약이 강력하게 포함되는데 밤낮이 정상인 사람과 밤낮이 바뀐 사람의 양극성장애 삽화는 불면증스러운 요소만 놓고 보면 거기서 거기가 될 확률이 엄청나게 높고 둘다 난장판 그 자체가 될 가능성이 높다(...).
정확히는 오전과 오후가 나눠야되는 게 FM 루트. 이 때부터는 아빌리파이 수준이 15mg x2로 30mg 수준으로 올라가던 기분안정제가 투입 되던 그 대비책이 반드시 필요한 상황으로 이걸 버틸 수 있나 싶겠지만 그전에 메틸페니데이트와 아빌리파이를 조합해본 입장에서 기상천외하게 버텨내는 경우다. 즉 낮에는 경조증의 활성기를 방어하고 밤에는 우울삽화 및 혼합삽화의 활성기 및 경조증 삽화를 방어하지 않으면 그 돌아오는 아침에는 귀신같이 해가 뜨는 그 무렵부터 목표지향적이고 산만해지면서 망했어요 상태가 될 가능성이 어마어마하게 높다.
7.2. 현대 정신건강의학과에서의 중요성
다른 병도 치료가 중요하긴 하지만 양극성 장애는 매우 중요하다. 아직은 약물치료가 주를 이루고 있고 부가적으로 심리치료, 인지행동치료, 뇌파치료 등 다양한 치료 방법들도 있다. 먼저 의사와의 상담도 치료기는 하지만 심리치료는 좀 더 치료에 포커스를 잡아 제대로 임하기만 한다면 치료효과가 적어도 가만히 있는 것 보다는 좋다.아래에 나열한 순서는 치료의 효과성이 입증된 순이며 후자에 갈수록 효과가 적거나 단독적으로는 사용하기 부적합한 치료 방법이다.
특히 약물 치료는 엄청난 의학의 발전의 결과물이라고 봐도 될 정도로 과거에 비하면 부작용은 줄어들고 효과는 올라가고 종류는 늘어나고 약물 피드백은 매우 쉬워졌다. 과거에는 논문도 직접 읽어서 치료하는 경우도 있었지만 지금은 컴퓨터로 약물 이름만 치면 그걸로 환자의 목숨을 살릴 수 있다. 그리고 전보다 정신과에 대한 인식과 정신과 약물에 대한 관심은 조금 늘어나서 환자 스스로 무슨 약물을 먹으면 나을지도 알 수 있게 되었다.
그나마도 옛날에는 양극성 장애를 미친병이라고 생각해 수용소에 구속복을 입혀 가둬두거나,[44] 냉온수 마찰치료라고 매우 차갑거나 뜨거운 물로 신경을 깨게 만들겠다는 어처구니없는 민간요법, 전기충격기로 뇌를 지져 강제로 쇼크를 일으키는[45] 등 말도 안 되는 행위를 치료라고 하였다. 근대에 들어서도 뇌절제술이 무분별하게 이뤄져 어마어마한 부작용을 겪었고 그로 인한 인식이 현대에까지 와서 정신과는 부정적인 곳이라는 인식이 지배적이게 된 것.
위에 언급했다시피 아직까지는 양극성 장애를 치료하는 직접적인 방법은 약물치료밖에 없고, 그 외 치료는 부가적인 것이다. 그렇지만 약물치료는 그에 비하면 굉장히 양호하고 치료 효과가 좋다. 다른 약들처럼 약을 먹기만 하면 증상이 완화되기 때문이다. 그렇지만 이것도 부작용이 전자에 비하면 매우 적지만 있으므로 그렇게 좋게 생각하지 않았다. 그리고 일단 항정신병제라는 뜻이 drug을 연상 시킨다는 이유로 정신과 약은 드럭처럼 몸에 나쁜 거라는 인식이 또 생겨버리고 만것이다. 그리고 수면제로 인한 자살시도가 늘어나자 정신과약은 수면제뿐이며 먹으면 죽는다는 인식까지도 생겼으니 의사 입장에서는 매우 골때리는 일이 아닐 수 없다.
요컨대 그런 정신과 약을 파는 의사를 약쟁이나 돌팔이라고 주장하는 미디어들이 많았으며 환자와 가족들 그리고 일반인들까지 그 말의 은연중에 속아넘어가 정신과 의사를 부정적으로 보았고 정신과의 문턱이 오르기까지 했다.
그러나 그것은 전부 거짓말이고 정신과 약은 매우 안전하며 의사의 처방대로만 먹는다면 양극성 장애또한 완치는 불가능하더라도 관리가능한 수준으로 만들어 낼 수 있다. 또 하는 오해가 약을 믿고 먹었는데 오히려 악화됐다는 주장인데 이것또한 조울증에 우울증약을 투약했기때문이다. 다만 이것도 환자가 증상을 잘 얘기해서 양극성 장애임이 확정된다면 그런 걱정이 없어지니 신경쓸 점은 자신이 우울증인지 양극성 장애인지의 여부이다.
실제로 양극성 장애에 가장 기본적인 약인 리튬을 투약했더니 사실상 정상인이 된 케이스가 있다. 물론 그걸 끊어버려서 다시 리튬을 치사량까지 투여해 사망한 케이스도 있지만 말이다. 하지만 현재 리튬만 개발 된게 아니라 전술했듯이 아빌리파이 같이 기분을 조절해주는 약부터 발프로산같이 조증을 멎어주는 약까지 부작용은 적어지고 효과는 높은 게 많이 있기에 더 안심하고 약을 먹었음 먹었지, 걱정할 필요는 없다고 말할 수 있다.
특히 자살률은 10~15%였던 수준보다는 확실히 떨어진다.[46] 다만 양극성 장애에는 항우울제는 최소화하는 것이 맞으며 항우울제의 부작용 중 역으로 자살위험을 높인다는 결과도 있으므로 최대한 양극성 장애용 약으로 처방을 바꿀 것을 권장한다.
그 외 인지행동치료은 부작용이 아예 없어 매우 좋으나, 문제는 환자가 진심으로 받아들이거나 이해하지 않거나 상담자의 태도가 문제가 있다면 치료에 영향이 생길 수 있다. 다만 효과는 좋은데 꾸준히 지속적으로 해서 인지행동치료를 받아야 한다. 약과는 달리 어설프게 받았다가는 부작용은 없어도, 효과도 없을 수 있다. 보통 늦게라도 인지한 다면 그 정보에 의해 큰 도움이 된다. 문제는 결과에 도달하기까지 오래걸리고 스스로 치료를 끊어버리는 경우다.
그리고 현재도 사용하고 있는 전기충격치료 전기 자극을 주어서 뇌에 경련을 일으켜 뇌 속 부정적인 펄스를 줄인다는 것인데 펄스가 어떻게 줄어드는 지는 아직 규명되지 않았다. 다만 추정이 맞다고는 하지는 않지만 약물 치료가 소용이 없는 경우나 정신증적 현상이나 자살사고 증가하는 우울삽화에 사용한다. 또한 조울삽화에서도 사용된다.
또한 전기충격치료는 특정군에서 7~80%의 호전율을 보일 정도로 효과가 좋다. 또한 마취를 하고 치료를 하기 때문에 전기충격에 의한 고통을 걱정할 필요는 없다. 다만 부작용도 존재하는데, 대표적인 게 단기기억상실증이다. 전기가 뇌에 들어가면서 경련을 일으키는 과정에서 일부 기억들이 날아가 버린다고 할 수 있다. 전기치료는 1회당 30~60분 소요되며 1회는 보험을 적용받아도 8~24만원이니, 12회의 기본 치료와 추가적으로 한 달에 1~4회 치료를 한다고 생각한다면, 초기비용은 96~288만원 정도에 지속치료는 한달당 8~96만원 정도 드는 비싼 치료이다.[47][48] 정부에서도 정신과 치료비 지원 사업을 하므로 기본치료도 실제 내는 돈은 아무리 비싸도 200만원이고 유지치료도 15만원으로 줄어들 것이라고 한다.
다소 실효성은 떨어지고 효과도 떨어지지만 제대로 임한다면 적어도 의지드립보단 나은 치료도 존재하는데, 이름하야 바이오피드백 치료와 뉴로피드백 치료가 있다. 문제가 많고 효과에 의문이 많은 치료라 양극성 장애에는 추천하지 않는다. 부작용이야 없지만 이 치료를 받는데 드는 시간과 비용이 맞지 않는다면 큰 손해로 올 수 있기 때문이다. 물론 굿판을 벌이는 것에 비하면 굉장히 과학적인 치료이지만 약물치료에 비하면 매우 하찮으며 당장 약물도 귀찮아서 안먹으려는 환자에게 이런 고난이도의 치료를 시키는 것이 과연 효과적일지 의문이기도 하다.
일단 피드백 치료는 각종 센서랑 영상 장치를 보여주고 조절이 잘 되거나 조절이 안 될 때 소리를 울려 치료받는 사람이 상황을 조절하기도 하고, 아예 게임/음악/명상 등을 결합해 안정적일 때 방출되는 뇌파를 찾아가도록 훈련하는 것이다. 참고로 가격이 1회당 4만원 내외로 8회를 하게 된다면 32만원이 들 수 있다. 일단 절대 싼 가격이 아니며 30~45분간 할 의지가 있어야 한다는 것이다. 애초에 의지를 키우는 치료에 의지가 필요하다는 아이러니가 아닐 수 없다. 그래서 이런 치료는 경증 양극성 장애나 단순 우울증에나 효과가 있다. 당연하다지만 약과 병행해야 하며 스스로 조절할 수 있는 상황에서도 약을 끊어서는 안된다. 그래서 보조적 치료인 것이다.
행동습관 교정도 있지만, 이것은 기본적으로 갖춰야 할 세팅이지 직접적인 치료가 아니다. 즉, 이 병은 의지로 치료하기가 불가능하다.
문제는 아직 현대 의학으로 꾸준히 약물을 섭취해야 한다는 문제가 산재하므로 이것으로 약을 임의로 끊을 가능성이 높으므로 더욱 좋고 거부감이 적은 치료가 개발이 돼야 한다고 본다. 약물 치료 또한 약물에 지속시간을 더욱 늘려 일주일마다 먹는 약이나 주사제보급에 힘을 써야 한다.[49][50]
7.3. 예후 및 관리
재발의 빈도가 극도로 낮아지고 오랜 약물 치료 및 유지 치료 관리를 잘 한다는 기준하에 확실하게 나쁘지 않다. 단, 평생 동안 상기한 약물을 복용하며 조증과 울증을 조절하는 것과 유지 치료 이외에 양극성장애를 치료할 수 있는 방법은 현재로서는 전무하다. 정확한 진단과 처방, 그리고 꾸준한 약물치료를 통해 증상을 없애더라도, 최소 절반 이상, 최대 93%는 재발된다는 것이 학계와 일선 병원, 의사들의 공통적인 의견이다. 엄밀한 의미에서 아직 완치할 수단은 거의 없다고 볼 수 있다.[51] 예후가 안좋다는 부분은 보통 단약을 하는 것을 의미하는데 이는 조증, 경조증 삽화에서 나타나는 과잉 자신감때문이다. 과잉된 자신감이 증상이 호전된 것에 대해 약을 먹지않아도 될 것이라는 착각을 하고 단약을 하다가[52] 증상이 다시 심해지는 경우가 다수 있기 때문이다. 양극성장애의 단약은 이렇게 악순환만 불러일으키기 때문에 획기적인 치료법이 나오지 않는 이상 현재로서는 약물을 통해 증상을 평생 관리하는 것이 가장 최선이며, 약물치료에 순응하지 않을 경우 언제라도 증상이 악화된다는 것을 환자와 그 보호자들은 꼭 명심해야 할 것이다.무엇보다 가장 중요한 건 술이다. 양극성장애 환자와 그 보호자들은 술에 대한 경계를 단 한순간이라도 늦춰서는 안 된다. 지극히 조심해서 조절을 하는 것보다는, 그냥 아예 안 마시는 게 좋다. 사실 양극성장애 뿐 아니라 우울장애 등 거의 모든 정신질환의 경우도 마찬가지이긴 하다. 다른 사람들보다 알코올 의존증 및 알코올성 치매로 진행될 확률이 월등히 높기 때문이다. 술은 조증 혹은 혼재성 삽화를 유발시키는데, 양극성장애를 가지고 있다면 병식을 인지하지 못한다.
인지 치료에 대한 연구가 행해지고 있다. 양극성 장애 환자들은 부정적인 일들에 대해 생각하거나 상상할 때, 이를 비 조울증 환자들보다 그저 상상임에도 불구하고 훨씬 더 현실적인 것으로 체감하고 있는 것으로 나타난다. 따라서 생각/상상 자체만으로도 행동의 변화가 더 크게 일어나는 경향이 큰 것이다. 양극성장애에 대한 긍정심리치료도 연구 진행 중에 있다.
가족도 함께 도와야 한다. '환자의 탓으로 모든 문제가 일어났다'고 책임을 돌리는 가족, 공격적이고 비난하는 가족에서는 상황이 정말 크게 악화된다. 병에 대한 이해, 환자에 대한 지지가 필요하다. 환자에게 책임을 돌릴경우 자살 확률이 높다는 점도 항상 염두에 두고 있어야 한다. 가족 질병교육이 잘 이루어질수록 환자의 예후가 좋다는 보고는 상당히 많다.
생활 습관도 교정이 필요하다. 힘들겠지만 일찍 자고 일찍 일어나면서 충분한 수면 취하기, 스트레스 줄이기[53], 자존감을 높이기 위한 여러 방법 쓰기 등이 있다.[54] 특히 조증 삽화를 일으키는 가장 큰 원인 중 하나가 수면박탈이므로 양극성 장애가 있는 사람은 시차가 있는 여행을 가기 전이나 불면증이 올 때 꼭 진료한 의사와 상의해야 한다.
7.4. 관해 상태
우선 절대로 단기간에 관해 상태에 도달할 수 없다. 어차피 평생 약을 안먹을 수 있으면 좋겠지만 재발이 잦은 질환이므로 완치에 유의미함을 두지 않는 것이 이롭다.그 대신 당연히 병식 있고 양극성장애의 삽화를 잘 두들기거나 치명적인 요소를 다 소거하고 현대의학과 심리학 전반부를 두들기면서 비상식적으로 빠르게 도착하더라도 관해 상태까지 최소한 1년 반 ~ 2년 남짓한 시간이 걸릴 수 밖에 없다. 한마디로 1년을 돌고돌아 해낸다고 봐야한다. 그러나 대체적으로 관해 상태까지 도달하는데 실패하거나 관해 상태에 도달하더라도 최소 용량으로 유지하는 경우가 많다.
통상적으로 재발하지 않는다는 기준하에 관해 상태일때 다음과 같은 상태를 유지한다.
- 활동한 만큼 마음 껏 취침 할 수 있다.
- 불안장애를 조장하지 않는다.
- 기분 삽화가 이유없이 변화 하지 않는다.
- 노말 상태가 유지된다.
- 기분이 변동되어도 탄력성이 붙고 임계점 이상으로 떨어지거나 올라가지 않는다.
- 메틸페니데이트가 우울/경조증/혼재성 삽화를 일체 조장하지 않는다.
관해 상태 그 이상을 넘게되면 통상적으로 불면증의 전반부가 깔끔하게 소실될 수 있으며, 사실상 모든 기능이 정상적인 수준으로 완벽하게 돌아가므로 이 때 부터는 더 이상 재발 위험도 낮아진 것으로 간주된다.
8. 천재성과의 연관?
예술계 전반에 걸쳐 나타나며(시인, 화가, 소설가, 작곡가, 배우 등) 창작 활동과 깊은 연관이 있는 것으로 보인다.[55] 다만 잘 알려진 사람들을 두고 조울증 환자로 기술하는 경우, 현대의학에 종사하는 임상전문가가 당사자를 검사하여 진단을 확정받지 않고 단지 알려진 삶의 일부분을 가지고 추정하는 것이라면 그것은 과학과는 아무런 관련이 없는 가십거리에 지나지 않는다.
보통 평소에 기분이 항상 들떠 있고 추진력이 좋으며 에너지가 넘치는 경우를 정신의학에서는 hyperthymia라고 한다. 이런 사람들이 양극성 장애에 잘 유병되는 것으로 알려져 있는데 이 때문에 많은 수의 위인들이 양극성 장애를 갖고 있거나 갖고 있었다고 추정이 되고 있다. 가장 유명한 영국 수상인 윈스턴 처칠이라든가, 사업가로 성공한 에디슨 같은 경우가 대표적이다. 때문에 양극성 장애를 연구하는 사람 중에는 위인전의 위인의 절반이 양극성 장애라고 주장하는 사람도 있다. 제일 유명한 경우로는 케이 레드필드 재미슨의 저서 천재들의 광기: 예술적 영감과 조울증인데 90년대 초에 나온 이 책은 양극성 장애 연구에 상당한 반향을 불러 일으켰지만 너무 많은 위인들을 양극성 장애에 포함 시켜버리는데다 연구자 본인이 철저한 유전론자라서 비판도 많은 편이다. 영화 사랑에 미치다의 경우 해당 저서가 중요 소재로 나오며 케이 재미슨 박사 본인이 출연하지만 역으로 주인공에게 악영향을 끼치는 책으로 나오기도 한다.
그뿐 아니라 빈센트 반 고흐, 에드바르트 뭉크, 어니스트 헤밍웨이, 비비언 리, 안젤리나 졸리, 드루 배리모어, 지미 핸드릭스, 커트 코베인, 버지니아 울프 등 각자의 분야에서 불멸의 업적을 남긴 아티스트들 역시 양극성 스펙트럼 장애를 앓았던 것으로 추정된 바 있다[56]. 27세 클럽에서 자살하거나 약물 과다복용으로 인해 사망한 유명 아티스트들은 양극성 장애를 겪었을 개연성이 높다. 담배와 술, 마약, 향정신성의약품, 대마 등 물질에 대한 탐닉과 목표지향적 활동 증가(천재적인 예술적 업적을 이룬 것), 성적 방종 등은 양극성장애의 조증, 경조증 삽화에서, 자해와 자살 시도는 우울 삽화에서 나타나는 전형적이고 주요한 증상의 하나이다.
하여튼 양극성 장애의 조증 삽화나 우울 삽화가 심하지 않다면 오히려 일반인보다 기능이 좋을 수 있는 양면성을 갖고 있는 질환이기에 몇몇 사람들에게는 삶을 파괴시킬 정도로 위협적인 존재임에도 불구하고 지속적으로 유전되어 내려올 수 있었던 것으로 보인다.
하지만 그렇다고 조울증이 좋은 것은 아니다. 말이 천재성이지, 경조증 ~ 조증 시기엔 창의성과 아이디어가 급격이 증가하는 것은 사실이지만, 과학적 분석 결과 조울증은 조증 삽화 시기보다 우울 삽화 및 혼재성 삽화의 시기가 훨씬 더 길기 때문에 창작활동의 효율에 있어서는 매우 좋지 않다.[57] 더군다나 조증 삽화 시기에 창작만 왕성하게 하는 게 아니라 사고도 같이 칠 경우가 많다. 쉽게 비유하자면, 창작에 대한 짧은 강력한 버프를 받는 대가로 당사자가 창작자로서의 커리어 이전에 일상이 망가질 수 있는 긴 디버프를 잘해야 반복적 사이클로, 사람에 따라선 환장하도록 일관성 없이 일어난다는 거다.
당연히 '천재성 있다면 좋은 거지 왜 그러냐?'는 말은 당사자에게 굉장한 조롱으로 들릴 수 있다. 천재성과 상관 없이 병으로 인해 괴로운 건 똑같다. 양극성장애는 자살할 확률이 일반인의 10배 이상이며, 실제로 위에 제시된 예시 중에서도 불행히 살다 자살, 또는 그에 준하는 불행한 죽음을 당한 사람이 많다. 따라서 조울증은 치료받아야 마땅하다.
9. 인물
다음은 양극성장애를 가진 유명인의 목록이다. 조울증을 앓았다는 설이 강력한 경우도 포함. 가나다순.* 강석인: 조울증으로 입원한 적이 있다고 한다.
* 김광석: 한국 가수 최초로 1000회 공연 기록을 달성하고 난 후 심한 허탈함을 보였다고 하며, 결국 조울증이 원인이 되어 이듬해 극단적 선택을 했다.
* 권재범 : 페이스 노이즈 7집 & 사랑만사 앨범으로 활동한 가수. 6년간 요식업 사업 실패와 지인과의 불화로 인해 2020년 병원에 입원하여 1년 가까이 명예훼손에 살해 협박까지 당한 탓에 퇴원 후 조울증에 시달리게 되었다.
* 그냥노창
* 게오르크 칸토어
* 김성민
* 김지훈: 프로젝트 문의 現대표.해당 인터뷰에서 나온다.
* 나나세 아오이 : 2014년부터 양극성 장애 2형을 진단받았으며 나나세의 폭언과 기행들을 보면 조울증에서 비롯되는 것으로 보인다.
* 데미 로바토
* 데빈 타운센드
* 도리스 데이
* DJ TECHNORCH
* DMX
* DPR IAN
* 라젠드라
* 러셀 브랜드
* 로버트 트리버즈
* 로베르트 슈만
* 루 리드
* 루비 로즈(배우)
* 루트비히 볼츠만
* 르네 루소
* 린다 해밀턴
* 마이너 리뷰 갤러리
* 매튜 구드
* 머라이어 캐리
* 멜 깁슨
* 불리 다 바스타드
* 브라이언 윌슨
* 비비 렉사
* 비비안 리
* 빈센트 반 고흐
* 빈첸
* 사도세자: 한중록의 기록을 보아, 실제로 조울증이 의심된다는 서울아산병원 정신과 의사들의 논문이 있다.
* 사이조 히데키
* 셀레나 고메즈
* 송민호
* 스윙스
* 스테판 토리
* Sia
* 앤디 아이언스(Andy Irons)
* 어니스트 헤밍웨이
* 에드가 앨런 포
* 에드바르트 뭉크
* 에이미 와인하우스
* 에이브러햄 K. 빅스
* 오키 마사야
* 임도빈
* Osshun Gum
* WOODZ : 인터뷰와 인스타그램 라이브 방송을 통해 조울증을 앓았음을 밝혔다.
* 윈스턴 처칠
* 윌리엄 테쿰세 셔먼
* 유진 박
* 이경미 : 인터뷰에서 언급
* 이범학
* 이준
* 자코 파스토리우스
* 장근석
* 장 클로드 반담
* 정병소녀
* 정찬우
* 제레미 브렛
* 진 티어니
* 짐 캐리
* 존스 베리:초월주의 사상가. 양극성장애로 평생 고통받았지만 그의 작품은 초월주의 사상으로 유명해졌다.
* 카녜 웨스트 - 자신의 홀어머니 돈다 웨스트를 사고로 여의고 지금까지도 자신을 괴롭히고 있는 조울증이 생겨버렸다.
* 캐리 피셔
* 캐서린 제타존스
* 커트 코베인: 그의 대표곡 중 하나인 Lithium이 바로 양극성장애의 치료약에서 따온 것이다.
* 케이 레드필드 재미슨
* 키노시타 유우카: 2024년 9월 16일, 약 7개월만에 복귀하는 영상에서 양극성 장애를 고백했다.
* 쿠르트 괴델
* 크리스 브라운
* 크리스틴 처벅: 동생이 증언했다.
* 킴 노백
* 타마키 코지
* 타미야 지로
* 타블로 : <무릎팍도사>에서 밝혔다.
* 테리 데이비스
* 티모 톨키
* 프란시스 포드 코폴라
* 프랭크 시나트라
* 표트르 일리치 차이코프스키
* 한요한
* 할시 : 17살 때 조울증 판정을 받았으며, 자신을 three-bi[58]라고 표현했다.
* 화지
* XXXTENTACION
10. 참고
- 분당서울대병원 기분장애 클리닉-자료실-조울병 선별의 날 강의 영상
- SBS 그것이 알고싶다 418회 우울하거나 흥분하거나 - 위험한 감정기복, 조울증
- 같은 환자들의 모임에서 정보를 얻어보는 것도 좋다.
- 정신병의 나라에서 왔습니다 - 10년 동안 양극성장애를 앓아온 환자 당사자인 작가 리단이 쓴 책.
11. 이 병을 주 소재로 다루고 있는 작품
- 미스터 존스
- 사랑에 미치다
- 인피니틀리 폴라 베어
- 조울 - 그리다 춤추다
- 포겟 미 낫
- 그럴리가 없지만
- 크리스틴 (2016)
- ye(칸예 웨스트)[59]
- Lithium(너바나)
- 스핀아웃(넷플릭스)
- 드림 시어터의 앨범 'Six Degrees of Inner Turbulence'
12. 이 병을 가진 캐릭터
영미권 영화 및 드라마의 목록 출처는 이곳으로. 작중에서 공식적으로 밝혀진 경우에만 기재.- 거침없이 하이킥 - 박해미[60]
- 귀멸의 칼날 - 한텐구
- 남과 여 - 문주
- 내 심장을 쏴라 - 김용
- 도쿄 소나타 - 강도
- 마블 코믹스 - 나디아 밴 다인
- 마이클 클레이튼 - 아서 이든스
- 매드 월드
- 미드소마 - 테리
- 미쓰 홍당무 - 양미숙
- 사이코지만 괜찮아 - 권기도
- 산나비 - 금마리
- 소공녀(2018) - 대용
- 스핀아웃 - 캣 베이커, 캐롤 베이커
- 실버라이닝 플레이북 - 팻 솔라타노
- 엠파이어 - 안드레
- 오디션(만화) - 황보래용
- 제5인격 - 간지 굽타[61]
- 초원의 빛 - 디니
- 총체극 <도리안 그레이의 초상> - 제이드(도리안 그레이)
- 포요페푸! - 포요로이드(조), 포요로이드(울), 오릴
- 필스 - 브루스 로버트슨
- 홈랜드 - 캐리 매티슨
- HORRORFIELD - 도살자[62]
- NEEDY GIRL OVERDOSE - 아메짱
- OZARK - 벤 데이비스
- Shameless - 모니카, 이언 (모자관계 모니카의 조울증이 아들 이언에게 유전됨)
- SKAM FRANCE - 엘리오트 드모리
13. 관련 문서
[1] 트리니티 칼리지 더블린에서 정신의학을 전공한 이후 하버드 대학교 의대에서 10년간 교편을 잡았으며, 현재는 매사추세츠주에서 개인 의원을 운영중이다.[2] 다만 조울증에 걸렸다고 무조건 자살한다고 보기보단 자신의 병의 유형과 증상의 경중에 따라 자살률이 다르다고 할 수 있다. 즉, 심한 조울증 1형의 경우에는 15%를 넘는 20~30%를 보이고 있고 2형 경조증 초기 같은 경우에는 치료만 잘 받는다면 자살률이 1%일 수도 있으니 이 병에 걸렸다고 덜컥 죽는 거 아니야라고 걱정할 필요는 없다. 다만 경각심은 가지고 있어야 한다. 특히 1형 중증인 경우에는 더더욱.[3] 최근에는 의료기술의 발달과 자살을 못하도록 집중관리가 강화되었기에 15%씩이나 죽진 않는다. 현재에 와서는 약 10% 내외에 자살률을 보여주고 있으며 그것도 대다수 중증환자에게 몰려있다. 경증이라면 거듭 말하지만 1% 내외이다. 하지만 흔히 아는 1형의 경우에는 자살률이 25%로 일반인에 비해 15배나 높은 건 거짓은 아니므로 무턱대고 약을 절대 끊지 말 것.[4] 단, 일본이나 한국에서는 0.1%~0.3%로 조사되는 한편 미국에서는 1~4%로까지 조사되는 등 아직 정확한 조사결과는 없다. 하지만 최근에는 한국 역시 유병률이 과소평가되어 미국과 비슷한 수준이라는 연구 결과들이 나오고 있다.[5] 이와 맞먹는 수준의 질병으로는 알코올 중독이나 치매가 있다.[6] 괜히 정신계의 당뇨병이라고 불리는 게 아니다.[7] 환경적인 요인과 신체적인 요인을 포함[8] 예시를 두면 상동증적, 혹은 스트레스 해소를 위한 행동[9] 앞서 말한 성향이 정치적으로 좋게 반영된 경우의 리더들 #[10] 특히 II형에서 약물에 의한 조증 삽화가 유발되던, 혼재성 삽화가 유발되던 euphoric 형태의 기간은 매우 짧다는 것이 특징이다. 사실상 II형이 I형 처럼 뛴다면 그 형태가 급속순환형이 아닌지 정말 주의 깊게 관찰 해야한다.[11] 주의가 필요한 상황이다. 즉 우울삽화 그 자체로 누워있고 싶고 잠만 자고 싶은 증상과는 달리 이쪽은 자고 싶어도 잘 수가 없을 정도로 과민성을 띄는 것이 큰 특징이다.[12] 장애로 등록하면 말그대로 타 장애와 같이 금전적으로나 행정적으로나 사회적으로나 다양한 혜택을 받을 수 있으나 장애인이라는 꼬리표가 붙기에 최후의 보루로 생각하는 게 좋을 것이다.[13] 출처: (도서) 바이폴라포럼, 「조울병에 대한 거의 모든 것」, 시그마북스, 2021)[14] 악착같이 양극성장애를 쫓아온 경우 결국 이 삽화의 정체는 극조증보다 경조증에 더욱 부합하는 삽화라는 것이다.[15] 경우에 따라 심리상담이 효과가 없는 내담자가 있다. 결국 심리상담이라 하면 자신의 현재의 문제점 등을 반드시 말 할 수 있어야 하는데, 대개 그 상태에 머물지 못하는 내담자가 어마어마하게 많다. 이 때문에 심리상담을 받고자 한다면 내담자의 상황과 지능, 기질 및 성격 등 정보를 아예 모르니 풀배터리 검사가 반쯤 필수적인 상황이 되어버린다.[16] 주의 할 점이 있는데, 심리치료로 양극성장애의 메커니즘 자체를 박살낼 수 는 없었다는 것이다. 약물치료가 메인이 되는 부분으로 경험 많은 심리상담사일수록 양극성장애를 심리치료로 완치할 수 있다는 말은 하지 않는 법이다.[17] 여기서 말하는 단약이라는 의미는 유지치료도 제대로 하지 못하고 있는 상황에서 노말~경조증 상태일 때 자신의 상태를 스크린 하지 못하고 일정 기간동안 병원을 내방하지도 않으며, 자의적인 단약을 친 경우가 대표적이다. 즉, 확실하게 유지치료가 되고 있는 상태라면 약을 줄여보거나 급성기의 자신의 상태에 민감할 때 복용해볼 수 있다. 그러나 양극성장애의 특성상 유지치료에 약물의 일정 부분을 남겨두고 평생 약을 복용해야 하는 마인드가 가장 좋은 선택지이기도 하다.[18] 메틸페니데이트 그 이상이라고 봐도 좋을 정도로[19] 위에 말했다시피 반응이 안 듣기 때문에 고농도의 항우울제를 쓰다가 새로운 유형의 항우울제로 바꿨을 때 급효가 오는 경우도 양극성 장애를 의심해봐야 한다.[20] 보통 양극성 장애는 오진도 심하고, 진단이 오래 걸리지만 이렇게 약에 반응이 확 오는 경우에는 빠르면 한 달 안에 양극성장애 여부를 대략적으로 진단할 수 있다.[21] 우울증으로 진단받은 걸 의미한다. 25세 이전에 우울증 진단을 받았다면 양극성 장애를 의심해봐야 한다고도 볼 수 있다.[22] 성인ADHD에서 완치 VS 완치 불가능이라는 개념에서 완치라는 것에 유의미함을 갖지 못할 경우라면 바로 이 문제와 직결된다. 즉, 갈수록 투약이 줄어들지 언정 아예 끊어버리면 되돌아갈 확률를 배제할 수 없다는 것.[23] 엄밀히 말하면 감각으로 익혀놓아도 성인ADHD 치료 이전으로 되돌아가버린다고 보는 게 옳다. 결국 성인ADHD는 완치는 좀 잘 안 되는 셈. 5분 이거하다가 5분 저거하다가 깔짝거리는 ADHD 등에서 보이는 모든 우스꽝스러운 연출은 다나온다고 보는 게 좋다. 문자 그대로 집중력이 하락세를 그리면서 난감해진다.[24] 사실 메틸페니데이트는 내성 문제에서 매우 자유로운 약물이다. 그럼에도 불과하고 내성 문제를 언급하는 그 이유는 정상적인 투약 방법 이외의 소위 말하는 도파민 뽕을 위해 카페인과 섞어 복용하는 문제가 만만찮게 벌어지는 약물이기 때문[25] 최악의 단점으로 손꼽을 수 있다.[26] 그래서 조증은 단순히 '우울증의 반대 상태'가 아니며, 양극성장애(증상이 확실한 소위 I형 한정)의 핵심 증상이라고 이해하는 것이 더 적절하다.[27] 사실상 Cluster B군을 배제해도 그러한 기질이나 성격이 있다고만 의사들도 추정할 뿐, 당신은 무슨 성격장애 입니다고 확답을 잘 주지 않는다고 봐도 무방하다. 그 이유인즉, 그 결과를 알아도 치료에 도움이 되지 않거나, 내담자의 스타일에 따라 질환 속에 스스로를 가둬버릴 경우 치료에 무척이나 좋지 않다.[28] 결국 스스로 100% 알아 낸다고 봐도 무방하고 그 때 쯤 되면 더 이상 성격장애에 스스로를 가둬버리는 일도 없을 뿐더러 왜 말이 안 되는 거짓말을 할 수밖에 없는지 거의 알아내는 편으로 그러한 성격장애적인 면모가 있긴 하다 정도의 선에서 끝난다.[29] 그런데 조현성 성격장애는 양극성장애와 동시 진단이 불가능하다. 이 경우 남은 선택지는 매우 줄어드는 편인데, 기본적으로 조현병 음성의 일부를 타고난 양극성장애 정도로 볼 수 있다.[30] 단, 이를 심리학적으로 본다면 자신이 알코올 의존증이었던 것 조차도 자각하지 못했다고 볼 수 있는, 말 그대로 상태가 난장판이었거나 진짜 LLM의 미성숙한 성격을 지니고 있었다던가 하는 경우[31] 단, 약을 줄이면 아무래도 재발 확률이 올라가는 것이 사실이기 때문에 이 때까지 라포형성이 제대로 되지 못했다면 그 독특한 답답함이 남는다. 가장 친해져야 하는 사람은 의사다.[32] 특히 용량을 올려대다가 이쪽에서 딱 걸리는 경우가 많다.[33] 삽화의 구조상 약물로 악화되는 속도는 무척이나 빠른데 내려오는 속도는 매우 느리다[34] 부모가 정신병을 가졌으면 꼭 같은 형태는 아니더라도 정신병이 유전될 수 있다.[35] Goodwin, F. K., & Ghaemi, S. N. (1999). The impact of the discovery of lithium on psychiatric thought and practice in the USA and Europe. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, S54–S64.[36] 물론 둘은 명확히 다른 질병이다. 오진이나 특별한 사례가 아닌 한 양극성장애가 조현병으로 저절로 진행하는 것은 아니기 때문.[37] 약물 치료를 안 받으면 2형에서 1형으로 상태가 악화될 수도 있다. 그런 경우 언급했다시피 입원치료 혹은 폐쇄병동에 가서 치료를 받는 최악의 상황도 생기므로 꼭 약물치료를 순순히 받는 것이 매우 좋다.[38] 개인에 따라 항우울제만 먹으면 경조증 또는 조증이 발생되는 경우가 존재하므로 양극성장애에서 항우울제를 단독으로 쓰는 것은 다소 조심스러워지고 어려운 케이스. 그래서 의사도 조울증임이 판단되면 항우울제를 줄이거나 조울증 약을 추가한다. 항우울제만으로는 결코 조울증을 치료할 수 없기 때문이다.[39] 상품명 데파코트, 데파킨 등[40] 상품명 라믹탈 등[41] 정신병적 조증, 조현병과 양극성 장애과 혼재된 조울정동장애[42] 특허가 만료되어 국내의 여러 복제약이 존재한다.[43] 상품명 리스페달 등[44] 이런 것은 극도로 흥분해서 자타에게 위험한 환자에게 일시적으로만 하도록 범위가 줄어들었다.[45] 다만 이 치료법 자체는 ECT라고 하여 현재도 사용하고 있다. 전류와 자극부위를 최소화하여 원하지 않는 작용을 점차 줄여나갔다.[46] 어느정도인지 확실하지는 않다. 리튬을 복용하면 최대 17배 이상 자살률이 떨어진다고 하지만 본 문서에 정확한 근거가 제시되지 않았다.[47] 치료 시간은 기본치료가 6시간~12시간 이고, 유지치료가 한달에 30분~4시간 정도이다.[48] 전자는 입원유무이다. 그렇기에 저 비싼 치료를 받고 싶다면 기본치료에는 입원을 받을 것을 추천한다.[49] 주사제는 이미 있기는 하나 주로 조현병에 쓰인다. 양극성 장애 2형에게 맞는 주사는 아직 없는 것으로 나타난다.[50] 당뇨병에 먹는 약이 개발되려하듯이 거꾸로 양극성 장애에 주사제가 개발이 된다면 더 효과적으로 치료를 할 수 있을 것이다.[51] 그렇다고 평생 이런 고통을 겪을 것이라고 끝없이 걱정하지는 말 것. 애초에 조울증 약도 서방정이 개발되기 전에는 약을 한가득 먹어야 했는데 서방정의 개발에 성공하면서 먹어야 할 약도 꽤 줄어들었다. 그럴 정도로 의학은 발전하고 있다.[52] 단순한 우울증 같은 경우에는 단약 사례도 많고 전문의도 도와줄 수 있는 부분이지만 상기했듯 양극성장애의 경우 조증 삽화를 억누르는 리튬이 인체에 자가생산되지 않기 때문에 현재 시점에서 단약을 해서는 안 되고 전문의도 극구 말리는 정신장애이다.[53] 낮에 재밌는 활동을 하고 밤에는 정적인 활동을 한다던가 잠을 잘 준비를 하는 것 이게 최고의 기본 세팅이다.[54] 운동, 도서관, 산책, 여행, 글쓰기, 그림그리기 등을 제일 추천한다[55] BIN증후군이라는 유머스러운 명칭으로 올라가 있는 것도 어찌 보면 양극성장애의 조증 삽화와 유사한 점이 많다..[56] 출처: 김현아(한림대학교성심병원 류마티스내과 교수), 2023, "딸이 조용히 무너져 있었다". 저자는 정신건강의학과 의사는 아니지만 본인의 딸이 양극성 장애로 진단받고 정신장애에 대해 의사로서 공부한 내용을 방대한 출처를 바탕으로 기록했다.[57] 창작이라는 것은, 분야에 따라 조금씩 그 수준이 다르긴 하지만, 사실 일반적인 인식과는 다르게 매우 꾸준하고 부지런한 반복적인 시간투자를 요구한다. 번뜩이는 영감이나 아이디어가 계속, 꾸준히 나는 것은 사실상 불가능하고, 그 빈도 또한 결국 줄어들며, 그 아이디어들을 구체화하거나 완성 중간과정을 메꿔야 하기 때문. 기업 소속이라면 이 루틴을 반쯤 강제로 규칙적으로 수행하겠지만, 프리랜서라면 이 모든 루틴을 혼자 해내야 한다.[58] 혼혈 (biracial), 양성애자 (bisexual), 조울증 (bipolar)[59] 앨범 커버에도 "I hate being Bi-polar, it's awesome(내가 조울증인 게 싫어, 아니 맘에 든다니까!)"라고 적혀 있다.[60] 공식 홈페이지 등장인물란에서 조울증이 있다고 묘사되었다.[61] 한국어 번역본에서는 조울증으로 언급되나, 타 언어 번역에서는 조증만 언급된다.[62] 양극성 장애 I형. 팩트는 이 게임이 망작이라 아무도 모른다.